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编号:11612360
很好的内科病历分析例题.doc
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    很好的内科病历分析例题

    编号:001病例摘要:患者女性,25岁,因面色苍白、头晕、乏力1年余,加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力,家人发现面色不如从前红润,但能照常上班,近1个月来加重伴活动后心慌,曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详),给硫酸亚铁口服,因胃难

    受仅用过1天,病后进食正常,不挑食,二便正常,无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好,体重无明显变化。既往体健,无胃病史,无药物过敏史。结婚半年,月经初潮14岁,7天/27天,末次月经半月前,近2年月经量多,半年来更明显。

    查体:T 36℃,P 104次/分, R18次/分, Bp 120/70mmHg,一般状态好,贫血貌,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,口唇苍白,舌乳头正常,心肺无异常,肝脾不大.化验:Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC

    6.5?109/L, 分类:中性分叶70%,淋巴27%,单核3%,plt 260?109/L,网织红细胞1.5%,尿蛋白(-),镜检(-),大便潜血(-),血清铁50?g/dl。

    时间:准备5分钟,口述回答10分钟评分要点:(总分20分)

    一、 诊断及诊断依据(8分)

    (一) 诊断: 1.缺铁性贫血 月经过多所致 3分2.月经过多原因待查2分

    (二) 诊断依据: 1.月经过多1分2.化验:小细胞低色素性贫血1分3.血清铁低 1分

    二、鉴别诊断(5分) 1.慢性病贫血 2分2.海洋性贫血1.5分3.铁幼粒细胞贫血 1.5分

    三、进一步检查(4分) 1.骨髓检查+铁染色1.5分2.血清铁蛋白、总铁结合力1.5分3.妇科检查:包括B超、必要时诊刮 1分

    四、治疗原则(3分) 1.去除病因:治疗妇科病 1.5分2.补充铁剂 1.5分

    编号:002病例摘要:男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染,尿色较黄,无皮肤搔痒,大便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,无肝炎和胆石症史,无药物过敏史,无输血史,无疫区接触史。查体:T37.5℃,P 80次/分,R 20次/分,Bp 120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,浅表淋巴结末触及,巩膜黄染,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛和叩击痛,脾侧位刚及,腹水征(-),下肢不肿。化验:血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L,网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-),尿胆红素(+), 尿胆原(+),大便颜色加深, 隐血(-)时间:准备5分钟,口述回答10分钟

    评分要点:(总分20分)

    一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 黄疸原因待查:急性黄疸型肝炎可能性大 4分

    (二)诊断依据 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现,1周后出现黄疸 2分

    2.查体发现皮肤、巩膜黄染,肝脾肿大,肝区有压痛和叩击痛 1分

    3.验尿:胆红素及尿胆原均阳性 1分

    二、鉴别诊断(5分) 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2分2.溶血性黄疸 1.5分3.肝外阻塞性黄疸1.5分

    三、进一步检查(4分) 1.肝功能(包括血胆红素)2分2.肝炎病毒学指标 1分3.腹部B超 1分

    四、治疗原则(3分) 1.一般治疗:休息、多种维生素、严禁饮酒等 1分2.抗病毒治疗:包括干扰素、拉咪夫定等1分3.护肝药物 0.5分4.中医药 0.5分

    编号:003病例摘要:男性,35岁,因腹痛、脓血便2个月来诊患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃,无寒战,同时有腹痛、腹泻,大便每日10余次,为少量脓血便,伴里急后重,曾到附近医院化验大便有多数白细胞,口服几次庆大霉素和黄连素好转,以后虽间断服用黄连素,但仍有粘液性便,左下腹不适,自觉日渐乏力遂来诊,病后进食减少,体重似略有下降,具体未测,小便正常,睡眠尚可。既往体健,无慢性腹泻史,无药物过敏史,无疫区接触史。检体:T 37.2℃, P 86次/分,R 20次/分,Bp 120/80mmHg,无皮疹和出血点,浅表淋

    巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),心肺(-),腹平软,左下腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛,未触及肿块,肝脾未触及,腹水征(-),肠鸣音稍活跃,下肢不肿。化验:血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘液脓性便,WBC 20-30个/高倍,偶见成堆脓球,RBC 3-5个/高倍,尿常规(-)时间:准备5分钟,口述回答10分钟。

    评分要点:(总分20分)

    一、诊断及诊断依据(8分)

    (一) 诊断 腹泻原因待诊:慢性菌痢可能性大4分

    (二) 诊断依据 1.开始有急性菌痢史:急性发热、腹痛、脓血便、大便

    镜检白细胞多数1分2.口服庆大霉素好转 1分3.因治疗不彻底,病程超过2个月未愈1分4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高,大便中WBC20-30个/高倍,偶见成堆脓球 1分

    二、鉴别诊断(5分) 1.阿米巴痢疾2分2.溃疡性结肠炎 1.5分3.直肠结肠癌 1.5分

    三、进一步检查(4分) 1.大便致病菌培养+药敏试验 2分2.肛门指诊 1分3.纤维肠镜检查 1分

    四、治疗原则(3分)1.病原治疗:联合应用2种不同类型的抗生素,也可用抗菌药物保留灌肠 2分2.对症治疗 1分

    编号:004病例摘要:男性,15岁,因高热、头痛、频繁呕吐3天,于1月10日来诊患者3天前突然高热达39℃,伴发冷和寒战,同时出现剧烈头痛,频繁呕吐,呈喷射性,吐出食物和胆汁,无上腹部不适,进食少,二便正常。既往体健,无胃病和结核病史,无药物过敏史,所在学校有类似病人发生。查体:T39.1℃,P110次/分,R 22次/分,Bp 120/80mmHg,急性热病容,神志清楚,皮肤散在少量出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体(-),颈有抵抗,两肺叩清,无罗音,心界叩诊不大,心率110次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿,Brudzinski征(+),Kernig征(+),Babinski征(-)化验:血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-),大便常规(-)时间:准备5分钟,口述回答10分钟。

    评分要点:(总分20分)

    一、诊断及诊断依据(8分)

    (一)诊断 流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 4分

    (二)诊断依据1.冬春季节发病(1月10日) ......

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