第11讲呼吸支持技术 .doc
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参见附件(57kb)。
呼吸支持技术
白春学
(一)呼吸类型
为了提供适当的呼吸支持，应选择合适的呼吸参数以保证潮气量，气体分布时间和呼气时间。呼吸类型这一术语描述了单周期呼吸的全部过程。
1.呼吸周期
一个呼吸周期指从吸气开始到呼气终止的全部时间。这一时间过程(T)包括吸气时间(TI)和呼气时间(TE)、计算公式如下：
T＝TI+TE
呼吸频率与潮气量(VT)的乘积，为每分钟通气量(MV)。
MV＝VT×RR
吸气时间与呼气时间的比值为吸呼时间比(I：E比)。
2.呼吸周期气道压力的变化
(1)影响气道压力的因素如下：
阻力
顺应性
吸气流量
潮气量
(2)平均通气压(Pmean)
平均通气压是作用于全部呼吸周期中的气道平均压力，它是氧合的主要决定因素。
(3)压力-时间关系
可用压力-时间曲线表达压力与时间的关系。在这一曲线中，参考气道压力对应时间作图。压力单位采用cmH2O，时间单位为秒。对一个即定潮气量(定容通气)的吸气相，气道压力的高度和间期依赖于肺的力学特点，即阻力和顺应性。
P＝R×V
在低吸气流量或低阻力通气时压力升高的幅度很小。相反，高的吸气流量或气道阻力高时，压力升高幅度较大。
线性曲线的进一步增加是由流量V和顺应性C的商决定的
△P＝V/C
吸气流量越大，顺应性越小、气道压力的上升幅度将越大。
3.呼吸周期的容量变化
(1)容量-时间曲线
在容量-时间曲线中，吸气时容量增加。在间歇或无-流量-时相，应用的气体容量仍然保持恒定，在呼气时容量减少。
(2)流量-时间曲线
在流量时间曲线中，参考流量(V)对应时间作图。可互相区别开恒定和递减的流量。
在流量恒定时，吸气间期内气流流速保持不变。
递减气流的特点是初始的高气体流量后伴随着递减的气体流量。
(二)呼吸支持分类
患者完成呼吸功的程度可从0(指令通气)到100%。(＝自主呼吸)。如果患者执行部分呼吸功，即称为"部分通气支持"。不需要患者做任何吸气努力的呼吸支持则称"完全通气支持"。
(三)呼吸支持的选择
确定呼吸支持目的
为选择最合适的呼吸支持方法，必须首先区分通气衰竭还是肺氧合衰竭。肺氧合衰竭时，动脉血含氧量减少，主要受吸入氧浓度和气体祢散功能的影响。肺通气衰竭时(自主呼吸不适当时)最好保持适当的通气并用合适的呼吸支持模式改善通气的效率。
2.呼吸支持的策略
部分实践证明下述阶梯呼吸支持策略是成功的，适合大部分患者对呼吸支持的要求。
策略A：预防呼吸衰竭
策略B：阶梯呼吸支持
第一步：不需呼吸机的呼吸支持
用面罩，气管导管或气切给予CPAP
第二步：部分呼吸支持
辅助呼吸支持(ASP、BIPAP、SIMV、MMV)
第三步：控制通气伴呼气末气道正压
(CPPV、BIPAP)
第四步：压力控制通气加PEEP并同时改变吸呼比值
(CPPV+IRV，IRV+BIPAP)
策略 C：辅助治疗
体位
NO吸入
血液净化
最初设定通气参数的参考意见
潮气量＝10～12 mL/kgBW
呼吸频率＝10～12次/分
最小吸气流量约30 L/分
吸呼比＝1：2
吸入氧浓度(FIO2)＝50%
呼气末正压5 cmH2O
改善氧合的策略
可通过三个方法改善氧合
FIO2↑
PEEP
IRV(＝反比通气)
在治疗肺不张时，PEEP和IRV代表病因治疗。
(四)常规通气模式
1.控制机械通气(CMV)
控制通气时，吸气是由呼吸机控制的，不存在任何自主呼吸，所以，也不存在自主呼吸与机械呼吸的同步问题。呼吸机代替全部呼吸功，并控制每次潮气量的大小和通气时间。
如果无呼气末正压(PEEP＝0)，这一类型的CMV即被称为IPPV间歇正压通气。如果存在呼吸末正压(PEEP>0)，通气的类型可称为CPPV(CPPV＝连续正压通气)。
并可分为容量控制通气和压力控制通气。
2.辅助通气
(1)完全辅助通气
辅助通气时，呼吸机供给由患者触发的指令通气。患者需有一定呼吸能力(呼吸功)触发机械通气，由呼吸机供给其余的全部通气量。
触发反应是负压(低于呼气末压的压力)，靠其调整触发敏感性称为触发阀。触发阀是必需低于这一参考压，触发阀的通用原则为低于呼气末压力2 cmH2O。
某些呼吸机的触发阀是固定的(如低于PEEP 0.7 cmH2O)。延迟一定时间后才出现吸气称为触发潜伏，触发潜伏是指达到触发阀与机械通气实际开始之间的时间，应该少于150 msec。
当PEEP为零时，机械通气称为同步间歇正压通气(S-IPPV)。
(2)部分辅助通气(ASB)
ASB可被定义为辅助，压力一支持，流量-控制呼吸支持。
这一呼吸支持结合了压力控制通气和自主呼吸的优点。呼吸机部分替代患者呼吸努力，患者控制呼吸频率和潮气量。实践中，常应用ASB帮助克服气管和管道系统的气流阻力。
为克服气管和管道系统的流量阻力、常需要5~10 cmH2O的压力支持呼吸。
此外，也可经密闭面罩应用ASB。
3.间歇指令通气(IMV)
IMV是自主呼吸与控制机械通气混合的呼吸模式。 用于患者有一定呼吸能力时，但不能保证所需的每分钟通气量，不足的部分由呼吸机供给。呼吸机间歇提供固定容量的呼吸, 但机械通气频率必须少于患者自主呼吸频率。
IMV是撤机的方法。因为IMV频率是固定的，所以在固定的时间给患者控制通气。因此，这一模式的缺点是如果患者正在呼气时，呼吸机与患者之间可造成人机呼吸对抗。
4.同步间歇指令通气(SIMV)
SIMV是自主呼吸和机械通气混合的呼吸模式，由指令呼吸来保证患者的部分通气量或最低通气量。最低通气量由设定的潮气量和IMV频率决定。
每分钟最低通气量＝VT×fIMV
SIMV与IMV的不同之处是, SIMV的指令呼吸是与患者的自主呼吸同步的。为了预防机械通气出现在自主呼吸的呼气相，由一个精细调整的触发机制(如可变流量触发)来保证。在触发窗内，由患者吸气触发指令通气，因此可达到与患者自主呼吸同步的目的。较理想的触发窗是5秒，它可保证在较高的IMV频率时，也可覆盖全部的自主呼吸周期。因此，自主呼吸末, 患者在触发窗内始动吸气努力时即触发机械通气。
临床应用表明，长期应用SIMV机械通气后可帮助停机。停机过程中，呼吸机的SIMV频率被逐渐减少 ......
呼吸支持技术
白春学
(一)呼吸类型
为了提供适当的呼吸支持，应选择合适的呼吸参数以保证潮气量，气体分布时间和呼气时间。呼吸类型这一术语描述了单周期呼吸的全部过程。
1.呼吸周期
一个呼吸周期指从吸气开始到呼气终止的全部时间。这一时间过程(T)包括吸气时间(TI)和呼气时间(TE)、计算公式如下：
T＝TI+TE
呼吸频率与潮气量(VT)的乘积，为每分钟通气量(MV)。
MV＝VT×RR
吸气时间与呼气时间的比值为吸呼时间比(I：E比)。
2.呼吸周期气道压力的变化
(1)影响气道压力的因素如下：
阻力
顺应性
吸气流量
潮气量
(2)平均通气压(Pmean)
平均通气压是作用于全部呼吸周期中的气道平均压力，它是氧合的主要决定因素。
(3)压力-时间关系
可用压力-时间曲线表达压力与时间的关系。在这一曲线中，参考气道压力对应时间作图。压力单位采用cmH2O，时间单位为秒。对一个即定潮气量(定容通气)的吸气相，气道压力的高度和间期依赖于肺的力学特点，即阻力和顺应性。
P＝R×V
在低吸气流量或低阻力通气时压力升高的幅度很小。相反，高的吸气流量或气道阻力高时，压力升高幅度较大。
线性曲线的进一步增加是由流量V和顺应性C的商决定的
△P＝V/C
吸气流量越大，顺应性越小、气道压力的上升幅度将越大。
3.呼吸周期的容量变化
(1)容量-时间曲线
在容量-时间曲线中，吸气时容量增加。在间歇或无-流量-时相，应用的气体容量仍然保持恒定，在呼气时容量减少。
(2)流量-时间曲线
在流量时间曲线中，参考流量(V)对应时间作图。可互相区别开恒定和递减的流量。
在流量恒定时，吸气间期内气流流速保持不变。
递减气流的特点是初始的高气体流量后伴随着递减的气体流量。
(二)呼吸支持分类
患者完成呼吸功的程度可从0(指令通气)到100%。(＝自主呼吸)。如果患者执行部分呼吸功，即称为"部分通气支持"。不需要患者做任何吸气努力的呼吸支持则称"完全通气支持"。
(三)呼吸支持的选择
确定呼吸支持目的
为选择最合适的呼吸支持方法，必须首先区分通气衰竭还是肺氧合衰竭。肺氧合衰竭时，动脉血含氧量减少，主要受吸入氧浓度和气体祢散功能的影响。肺通气衰竭时(自主呼吸不适当时)最好保持适当的通气并用合适的呼吸支持模式改善通气的效率。
2.呼吸支持的策略
部分实践证明下述阶梯呼吸支持策略是成功的，适合大部分患者对呼吸支持的要求。
策略A：预防呼吸衰竭
策略B：阶梯呼吸支持
第一步：不需呼吸机的呼吸支持
用面罩，气管导管或气切给予CPAP
第二步：部分呼吸支持
辅助呼吸支持(ASP、BIPAP、SIMV、MMV)
第三步：控制通气伴呼气末气道正压
(CPPV、BIPAP)
第四步：压力控制通气加PEEP并同时改变吸呼比值
(CPPV+IRV，IRV+BIPAP)
策略 C：辅助治疗
体位
NO吸入
血液净化
最初设定通气参数的参考意见
潮气量＝10～12 mL/kgBW
呼吸频率＝10～12次/分
最小吸气流量约30 L/分
吸呼比＝1：2
吸入氧浓度(FIO2)＝50%
呼气末正压5 cmH2O
改善氧合的策略
可通过三个方法改善氧合
FIO2↑
PEEP
IRV(＝反比通气)
在治疗肺不张时，PEEP和IRV代表病因治疗。
(四)常规通气模式
1.控制机械通气(CMV)
控制通气时，吸气是由呼吸机控制的，不存在任何自主呼吸，所以，也不存在自主呼吸与机械呼吸的同步问题。呼吸机代替全部呼吸功，并控制每次潮气量的大小和通气时间。
如果无呼气末正压(PEEP＝0)，这一类型的CMV即被称为IPPV间歇正压通气。如果存在呼吸末正压(PEEP>0)，通气的类型可称为CPPV(CPPV＝连续正压通气)。
并可分为容量控制通气和压力控制通气。
2.辅助通气
(1)完全辅助通气
辅助通气时，呼吸机供给由患者触发的指令通气。患者需有一定呼吸能力(呼吸功)触发机械通气，由呼吸机供给其余的全部通气量。
触发反应是负压(低于呼气末压的压力)，靠其调整触发敏感性称为触发阀。触发阀是必需低于这一参考压，触发阀的通用原则为低于呼气末压力2 cmH2O。
某些呼吸机的触发阀是固定的(如低于PEEP 0.7 cmH2O)。延迟一定时间后才出现吸气称为触发潜伏，触发潜伏是指达到触发阀与机械通气实际开始之间的时间，应该少于150 msec。
当PEEP为零时，机械通气称为同步间歇正压通气(S-IPPV)。
(2)部分辅助通气(ASB)
ASB可被定义为辅助，压力一支持，流量-控制呼吸支持。
这一呼吸支持结合了压力控制通气和自主呼吸的优点。呼吸机部分替代患者呼吸努力，患者控制呼吸频率和潮气量。实践中，常应用ASB帮助克服气管和管道系统的气流阻力。
为克服气管和管道系统的流量阻力、常需要5~10 cmH2O的压力支持呼吸。
此外，也可经密闭面罩应用ASB。
3.间歇指令通气(IMV)
IMV是自主呼吸与控制机械通气混合的呼吸模式。 用于患者有一定呼吸能力时，但不能保证所需的每分钟通气量，不足的部分由呼吸机供给。呼吸机间歇提供固定容量的呼吸, 但机械通气频率必须少于患者自主呼吸频率。
IMV是撤机的方法。因为IMV频率是固定的，所以在固定的时间给患者控制通气。因此，这一模式的缺点是如果患者正在呼气时，呼吸机与患者之间可造成人机呼吸对抗。
4.同步间歇指令通气(SIMV)
SIMV是自主呼吸和机械通气混合的呼吸模式，由指令呼吸来保证患者的部分通气量或最低通气量。最低通气量由设定的潮气量和IMV频率决定。
每分钟最低通气量＝VT×fIMV
SIMV与IMV的不同之处是, SIMV的指令呼吸是与患者的自主呼吸同步的。为了预防机械通气出现在自主呼吸的呼气相，由一个精细调整的触发机制(如可变流量触发)来保证。在触发窗内，由患者吸气触发指令通气，因此可达到与患者自主呼吸同步的目的。较理想的触发窗是5秒，它可保证在较高的IMV频率时，也可覆盖全部的自主呼吸周期。因此，自主呼吸末, 患者在触发窗内始动吸气努力时即触发机械通气。
临床应用表明，长期应用SIMV机械通气后可帮助停机。停机过程中，呼吸机的SIMV频率被逐渐减少 ......
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