急性心肌梗死早期心电图改变及机制研究近况.pdf
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J C l i nE l e c t r o c a r d i o l , 2 0 0 8 , F e b . 1 7 . N o1
近年来,随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的
广泛开展, 临床强调尽早开通梗死相关动脉, 使患者
最大程度获益,因而更加重视心梗早期甚至极早期
诊断。心电图是早期诊断急性心梗最有效和可靠的
方法, 在急性心梗早期, 心电图具有特征性改变, 本
文对其改变及发生机制的研究近况加以简述。
一、 急性心肌梗死心电图分期
目前认为可以将急性心梗心电图分为 3期, 急性
期、 亚急性期和慢性期, 又将急性期分为超急性期( T
波改变期) 、 进展期( S T段改变期) 和心梗确定期( Q
波及非 Q波期) [ 1 ] 。
二、 急性心肌梗死早期的心电图改变
急性心梗早期的心电图改变主要包括: 缺血性 T
波、 损伤性 S T段改变、 急性损伤性阻滞及近来提出
的缺血性 J 波[ 2 ] 。
( 一) 急性心肌梗死早期 T波改变
1 . T波改变的特点
( 1 ) 出现时间: 在心梗超急性期即可出现, 可与
胸痛同时出现,或在胸痛持续几分钟~ 几小时后出
现。
( 2 ) 形态特点: ①典型者 T波增高变尖, 呈帐顶
状或尖峰状, 随缺血加重与抬高的 S T段融合, 形成
不同形态的 S T - T改变; ②部分患者 T波仅有轻微形
态和振幅变化; ③也可出现 T波低平、 倒置。
( 3 ) T波峰- 末间期:是指 T波顶峰至终末的间
期, 是反映心室跨壁复极离散度的量化指标。急性心
梗早期常增大[ 3 ] 。
2 . T波改变的临床意义
T波高尖的改变有助于心梗超急性期的诊断, 其
出现的导联常与随后出现病理性 Q波的导联一致,有助梗死定位和相关动脉分析。有时 T波变尖, 但振
幅在正常范围, 与正常 T波难以鉴别; 有时 T波外形
仅有轻微变化, 但振幅增高, 需与患者以往的心电图
比较并进行动态观察, 才能做出判断。
有研究[ 3 ] 表明: T波峰末间期增大对室性心律失
常的发生有预测意义,其在心梗早期出现是否提示
发生恶性室性心律失常的可能性增加还有待于进一
步的证实。
( 二) 急性心肌梗死早期 S T段的改变
S T段抬高是急性心梗早期最具特征性的改变,近年的指南中已将急性心梗的分型已从 Q波或非 Q
波型变化为 S T段抬高或非抬高型, 实质是将急性心
梗的诊断从心梗确定期提前到急性进展期,因而认
识和掌握急性进展期 S T段的改变将会使急性心梗
的早期诊断大大提前。
1 . S T段改变的时间和 S T段抬高的标准
( 1 ) 出现时间: 常紧随 T波改变而出现, 并随缺
血损伤的加重, 其形状和振幅快速演进。
( 2 ) 判断标准: V 1 ~ V 3导联 S T段抬高≥0 . 2 m V或
0 . 3 m V , 其他导联( a V R除外) S T段抬高≥0 . 1 m V 。
2 . S T段抬高的形态和演变
随着缺血损伤程度的加重, S T段抬高可呈凹面
向上型、 斜直型、 凸面向上型, 单向曲线样逐渐进展
的过程,严重者可出现墓碑型和巨 R波型 S T段抬
高。
( 1 ) 凹面向上型 S T段抬高: 此型 S T段抬高的特
异性不高, 还可见于急性心包炎、 早期复极变异、 低
温及高钾血症等情况( 图 1 A ) 。
( 2 ) 斜直型 S T段抬高: 随着缺血加重, 凹面向上
的 S T段变直、 烫平, 与 T波连接角消失, 以致二者不
易区分, T波显得较前更为宽大( 图 1 B ) 。
( 3 ) 凸面向上型 S T段抬高: 缺血的进一步加重
伴 S T段形成弓背形, 并进一步抬高与 T波融合成单
向曲线( 图 1 C 、 D ) 。此型改变特异性较高, 多见于急
性广泛前壁、 前侧壁心梗, 梗死面积较大[ 4 ] 。凸面向上
型 S T段抬高还可见于变异型心绞痛和心室壁运动 作者单位: 辽宁医学院附属第一医院( 1 2 1 0 0 1 )
急性心肌梗死早期心电图改变及机制研究近况
郭飞 综述 刘仁光 审校
【关键词】 急性心肌梗死;心电图
[中图分类号] R 5 4 1 . 7R 5 4 0 . 4 + 1[文献标识码] A [文章编号] 1 0 0 5 - 0 2 7 2 (2 0 0 8 ) 0 1 - 5 2 - 0 4
· 综 述·
5 2 · ·临床心电学杂志 2 0 0 8年 2月第 1 7卷第 1期
障碍等情况。
K o s u g e [ 5 ] 等通过观察急性心梗患者各导联 S T段
抬高的不同形态, 证实凹面向上型 S T段抬高者左室
功能恢复最好, 斜直型次之, 凸面向上型最差。
( 4 ) 墓碑型 S T抬高: 1 9 9 3年 Wi m a l a r a m a [ 6 ] 首次
报道墓碑型 S T段抬高, 其心电图表现为: S T段向上
凸起并快速上升( 可达 0 . 8 ~ 1 . 6 m V ) 与其后 T波融合;
其前 r 波矮小( 低于抬高的 S T段, 时间通常< 4 0 m s ) 与
S T - T共同构成墓碑样改变( 图 1 D ) 。 其常发生于广泛
前壁透壁性急性心梗和复合性急性心梗,入院 1周
内泵衰竭、 严重心律失常、 完全性房室阻滞、 束支阻
滞等并发症明显增多, 死亡率显著增高, 可作为判断
急性心梗预后较差的一个独立指标。
( 5 ) 巨 R波型 S T段抬高: 1 9 9 3年 Ma d i a s [ 7 ] 首次
提出巨 R波型 S T段抬高的概念并总结其心电图表
现:①波形特点: S T段呈尖峰状或下斜型明显抬高,前与 R波降支后与 T波融合成一斜线下降, 使
Q R S - S T - T形成一峰尖边直, 底宽的三角形, 酷似“ 巨
R波” ; ②出现导联: 常见于前壁或下壁急性心梗早
期, 出现在缺血损伤区对应导联, 背离区导联出现镜
像样改变, 一般不出现于远离区导联; ③Q R S波群改
变: S T抬高导联 S波减小甚或消失( 与 S T抬高呈正
比) , Q R S时限可轻度增宽; ④持续时间: 多在急性心
梗的急性早期呈一过性出现,随缺血的改善或恶化
而改变, 严重者可持续到急性期( 图 1 E ) 。
此型 S T段抬高亦可见于变异型心绞痛、 运动试
验、 心房起搏及 P T C A术中。 当心率增快, P波融合于
T波中时, 易误诊为室性心动过速, 应注意鉴别[ 4 ] 。认
真分析 1 2导联心电图,在远离区域导联可分辨出
Q R S - S T - T波有助鉴别。
( 三) 急性损伤性阻滞
急性心肌梗死的早期,损伤心肌组织出现的传
导延缓, 称为急性损伤性阻滞[ 8 ] 。其心电图表现: ①面
向梗死导联 R波上升速度缓慢,室壁激动时间﹥
4 5 m s ; ②R波振幅增高( 损伤区延缓除极不再被对侧
心室肌除极向量抵消) ; ③Q R S波时间增宽﹥1 0 0 m s ,可宽达 1 2 0 m s ; ④常伴有 S T段上斜型抬高和 T波高
尖; ⑤上述心电图改变持续时间较短, 仅一过性出现
在急性心梗的早期, 当坏死性改变( 病理性 Q波) 出
现时即消失[ 9 ] ......
近年来,随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的
广泛开展, 临床强调尽早开通梗死相关动脉, 使患者
最大程度获益,因而更加重视心梗早期甚至极早期
诊断。心电图是早期诊断急性心梗最有效和可靠的
方法, 在急性心梗早期, 心电图具有特征性改变, 本
文对其改变及发生机制的研究近况加以简述。
一、 急性心肌梗死心电图分期
目前认为可以将急性心梗心电图分为 3期, 急性
期、 亚急性期和慢性期, 又将急性期分为超急性期( T
波改变期) 、 进展期( S T段改变期) 和心梗确定期( Q
波及非 Q波期) [ 1 ] 。
二、 急性心肌梗死早期的心电图改变
急性心梗早期的心电图改变主要包括: 缺血性 T
波、 损伤性 S T段改变、 急性损伤性阻滞及近来提出
的缺血性 J 波[ 2 ] 。
( 一) 急性心肌梗死早期 T波改变
1 . T波改变的特点
( 1 ) 出现时间: 在心梗超急性期即可出现, 可与
胸痛同时出现,或在胸痛持续几分钟~ 几小时后出
现。
( 2 ) 形态特点: ①典型者 T波增高变尖, 呈帐顶
状或尖峰状, 随缺血加重与抬高的 S T段融合, 形成
不同形态的 S T - T改变; ②部分患者 T波仅有轻微形
态和振幅变化; ③也可出现 T波低平、 倒置。
( 3 ) T波峰- 末间期:是指 T波顶峰至终末的间
期, 是反映心室跨壁复极离散度的量化指标。急性心
梗早期常增大[ 3 ] 。
2 . T波改变的临床意义
T波高尖的改变有助于心梗超急性期的诊断, 其
出现的导联常与随后出现病理性 Q波的导联一致,有助梗死定位和相关动脉分析。有时 T波变尖, 但振
幅在正常范围, 与正常 T波难以鉴别; 有时 T波外形
仅有轻微变化, 但振幅增高, 需与患者以往的心电图
比较并进行动态观察, 才能做出判断。
有研究[ 3 ] 表明: T波峰末间期增大对室性心律失
常的发生有预测意义,其在心梗早期出现是否提示
发生恶性室性心律失常的可能性增加还有待于进一
步的证实。
( 二) 急性心肌梗死早期 S T段的改变
S T段抬高是急性心梗早期最具特征性的改变,近年的指南中已将急性心梗的分型已从 Q波或非 Q
波型变化为 S T段抬高或非抬高型, 实质是将急性心
梗的诊断从心梗确定期提前到急性进展期,因而认
识和掌握急性进展期 S T段的改变将会使急性心梗
的早期诊断大大提前。
1 . S T段改变的时间和 S T段抬高的标准
( 1 ) 出现时间: 常紧随 T波改变而出现, 并随缺
血损伤的加重, 其形状和振幅快速演进。
( 2 ) 判断标准: V 1 ~ V 3导联 S T段抬高≥0 . 2 m V或
0 . 3 m V , 其他导联( a V R除外) S T段抬高≥0 . 1 m V 。
2 . S T段抬高的形态和演变
随着缺血损伤程度的加重, S T段抬高可呈凹面
向上型、 斜直型、 凸面向上型, 单向曲线样逐渐进展
的过程,严重者可出现墓碑型和巨 R波型 S T段抬
高。
( 1 ) 凹面向上型 S T段抬高: 此型 S T段抬高的特
异性不高, 还可见于急性心包炎、 早期复极变异、 低
温及高钾血症等情况( 图 1 A ) 。
( 2 ) 斜直型 S T段抬高: 随着缺血加重, 凹面向上
的 S T段变直、 烫平, 与 T波连接角消失, 以致二者不
易区分, T波显得较前更为宽大( 图 1 B ) 。
( 3 ) 凸面向上型 S T段抬高: 缺血的进一步加重
伴 S T段形成弓背形, 并进一步抬高与 T波融合成单
向曲线( 图 1 C 、 D ) 。此型改变特异性较高, 多见于急
性广泛前壁、 前侧壁心梗, 梗死面积较大[ 4 ] 。凸面向上
型 S T段抬高还可见于变异型心绞痛和心室壁运动 作者单位: 辽宁医学院附属第一医院( 1 2 1 0 0 1 )
急性心肌梗死早期心电图改变及机制研究近况
郭飞 综述 刘仁光 审校
【关键词】 急性心肌梗死;心电图
[中图分类号] R 5 4 1 . 7R 5 4 0 . 4 + 1[文献标识码] A [文章编号] 1 0 0 5 - 0 2 7 2 (2 0 0 8 ) 0 1 - 5 2 - 0 4
· 综 述·
5 2 · ·临床心电学杂志 2 0 0 8年 2月第 1 7卷第 1期
障碍等情况。
K o s u g e [ 5 ] 等通过观察急性心梗患者各导联 S T段
抬高的不同形态, 证实凹面向上型 S T段抬高者左室
功能恢复最好, 斜直型次之, 凸面向上型最差。
( 4 ) 墓碑型 S T抬高: 1 9 9 3年 Wi m a l a r a m a [ 6 ] 首次
报道墓碑型 S T段抬高, 其心电图表现为: S T段向上
凸起并快速上升( 可达 0 . 8 ~ 1 . 6 m V ) 与其后 T波融合;
其前 r 波矮小( 低于抬高的 S T段, 时间通常< 4 0 m s ) 与
S T - T共同构成墓碑样改变( 图 1 D ) 。 其常发生于广泛
前壁透壁性急性心梗和复合性急性心梗,入院 1周
内泵衰竭、 严重心律失常、 完全性房室阻滞、 束支阻
滞等并发症明显增多, 死亡率显著增高, 可作为判断
急性心梗预后较差的一个独立指标。
( 5 ) 巨 R波型 S T段抬高: 1 9 9 3年 Ma d i a s [ 7 ] 首次
提出巨 R波型 S T段抬高的概念并总结其心电图表
现:①波形特点: S T段呈尖峰状或下斜型明显抬高,前与 R波降支后与 T波融合成一斜线下降, 使
Q R S - S T - T形成一峰尖边直, 底宽的三角形, 酷似“ 巨
R波” ; ②出现导联: 常见于前壁或下壁急性心梗早
期, 出现在缺血损伤区对应导联, 背离区导联出现镜
像样改变, 一般不出现于远离区导联; ③Q R S波群改
变: S T抬高导联 S波减小甚或消失( 与 S T抬高呈正
比) , Q R S时限可轻度增宽; ④持续时间: 多在急性心
梗的急性早期呈一过性出现,随缺血的改善或恶化
而改变, 严重者可持续到急性期( 图 1 E ) 。
此型 S T段抬高亦可见于变异型心绞痛、 运动试
验、 心房起搏及 P T C A术中。 当心率增快, P波融合于
T波中时, 易误诊为室性心动过速, 应注意鉴别[ 4 ] 。认
真分析 1 2导联心电图,在远离区域导联可分辨出
Q R S - S T - T波有助鉴别。
( 三) 急性损伤性阻滞
急性心肌梗死的早期,损伤心肌组织出现的传
导延缓, 称为急性损伤性阻滞[ 8 ] 。其心电图表现: ①面
向梗死导联 R波上升速度缓慢,室壁激动时间﹥
4 5 m s ; ②R波振幅增高( 损伤区延缓除极不再被对侧
心室肌除极向量抵消) ; ③Q R S波时间增宽﹥1 0 0 m s ,可宽达 1 2 0 m s ; ④常伴有 S T段上斜型抬高和 T波高
尖; ⑤上述心电图改变持续时间较短, 仅一过性出现
在急性心梗的早期, 当坏死性改变( 病理性 Q波) 出
现时即消失[ 9 ] ......
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