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    WHO(2000)消化系统肿瘤分类的学习心得

    虞积耀 ,宁浩勇 (海军总医院 病理科 , 北京 100037)

    [摘要] 通过 WHO(2000)消化系统肿瘤分类的学习心得进行交流 ,并与旧版分类进行比较。新版分类突出的特点

    是增加了肿瘤遗传学和临床特点 ,内容包括肿瘤的流行病学、病原学、临床特点(症状、体征、影像学、内窥镜和大体

    变化) 、肿瘤的扩散及分期、遗传易感性、分子遗传学和预后等。这对深入认识理解肿瘤分类尤为重要。并对新分

    类中增加的胃肠道上皮内肿瘤、胃肠间质瘤及内分泌肿瘤进行了介绍。

    [关键词] 消化系统肿瘤; 疾病分类; 临床病理

    [中图分类号] R730126 [文献标识码] B [文章编号]1007 - 8096(2004) 01 - 0001 - 03

    2000年 ,诊断病理学杂志社组织国内专家编译

    了 WHO 肿瘤组织学分类第二版(1989— 2000 年 ,简

    称旧版) ,其中消化系统肿瘤包括: ①食管和胃(1990

    年) ; ②肠管 (1989 年) ; ③胆囊和肝外胆管 ( 1990

    年) ; ④肝(1994 年) 。2000 年 ,WHO 肿瘤组织学分

    类(简称新版)由 Hamilton SR和Aaltoonen LA主编的

    消化系统肿瘤的病理学和遗传学(pathology and ge2

    netics of tumours of the digestive system)

    〔 1〕 问世 ,该分类

    仍包括食管、胃、肠管、胆囊和肝外胆管、肝 ,但内容

    与旧版比较有很大变化。本文仅对其中消化道肿瘤

    的分类谈一点学习心得。

    1 肿瘤遗传学———病理医师必须掌握的知识领域

    旧版称为“组织学分类” ,新版指“病理学和遗传

    学” ,仅就命名可以看出 ,新版涉及的领域突破了将

    肿瘤分类局限在组织学的范围。新版消化系统肿瘤

    分类包括肿瘤的流行病学、病原学、临床特点(症状、体征、影像学、内窥镜、大体变化) 、肿瘤的扩散和分

    期、遗传易感性、分子遗传学及预后等。在新版中 ,强调了肿瘤分类须冲出单纯形态学的局限 ,应从遗

    传学与病理学结合的角度 ,从流行病学、病原学、临

    床医学、分子遗传学诸多方面认识疾病本质 ,更好地

    为临床诊断、预后判断及治疗服务。在新分类中 ,以

    下4个特点更为突出。

    111 一个较为科学的分类 ,不能仅局限在组织学形

    态的辨别上 ,而增加流行病学和病原学资料可使肿

    瘤分类更深入准确;同时也使流行病学资料有了进

    行比较的条件。新版对各类肿瘤的流行病学、病原

    学进行了较详细的介绍。

    112 一个正确的病理诊断 ,要求病理医师必须有一

    定的临床知识并充分了解临床资料 ,这是许多病理

    界前辈的切身体会 ,而这一点却往往被许多年轻病

    理工作者所忽视。新版对消化系统肿瘤的临床特点

    进行了较详细的描述 ,提供了十分有价值的材料。

    以胃癌为例 ,在临床资料中对症状和体征进行了介

    绍 ,特别推荐日本在成年人群中进行大规模胃癌筛

    查 ,据此发现约80 %胃恶性病变为早期胃癌。新版

    介绍了内窥镜下的变化、内窥镜染色、超声内窥镜、X线检查、经皮超声、计算机断层扫描及腹腔镜检查

    的意义 ,并描述了肿瘤的大体观察、扩散和分期 ,特

    别强调了正确的病理分期取决于区域淋巴结的检出

    数量及其位置。如果仅对肿瘤附近的淋巴结进行评

    估 ,那么大部分肿瘤的分期就不正确了。这些知识

    是临床病理医师必须掌握的。

    113 强调遗传易感性和分子遗传学的重要性。新

    版分类对肿瘤的认识 ,已进入免疫表型与基因型分

    析相结合的水平 ,以期逐渐过渡到将肿瘤分类建立

    在分子遗传学基础上。以胃癌为例 ,绝大部分胃癌

    散在分布 ,仅有 8 %～10 %存在家族遗传 ,而其中

    12 %～25 %的家族群呈典型遗传方式。病例对照研

    究也提示 ,胃癌患者的直系亲属存在小的但持续增

    加的患癌危险性。分子遗传学研究表明 ,肿瘤抑制

    基因可能在胃癌的发生发展中有很重要的作用。常

    见的靶基因丢失或增加所包括的染色体区为 3p、4～5q (30 %～40 %位于或近APC基因位点) 、 6q、 9q、17p (60 %以上位于 TP53 位点) 、 18q (60 %以上位于

    DCC位点)以及 20q。发生于近端和远端的胃癌可

    见类似的11p15处的LOH缺失 ,这提示肿瘤的发生

    途径是一样的;7q 基因位点(D7S95)的缺失与腹膜

    转移有关;散发胃癌微卫星灶的不稳定性(MSI)频率

    范围为 13 %～44 %;MSI阳性的肿瘤多为进展性肠

    型胃癌 , > 60 %的病例发生 TP53等位基因缺失。依

    据突变筛查和样本数量 ,估计 30 %～50 %的病例被

    · 1 · 诊断病理学杂志2004年2月第11卷第1期

    ? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.证实发生突变 , TP53 在一些肠上皮化生中也可见

    到 ,大部分突变发生于进展期肿瘤。散发性胃癌 ,尤

    其是弥漫型 ,表现为 E2钙黏蛋白表达减少或正常。

    有证据表明 ,癌中的肿瘤抑制基因位点位于染色体

    3p。这个区域编码 Fhit 基因 ,胃癌中可形成异常转

    录、缺失外显子、体细胞外显子 6 错意突变以及 Fhit

    蛋白表达 ......