无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用

    刘冬云 ,王天轶 ,侯云生

    (白求恩国际和平医院 急诊科,河北 石家庄 050082)

    关键词: 无创正压通气;呼吸功能不全

    中图分类号: R563. 8

    文献标识码: A

    文章编号: 10042583X(2006) 0120073203

    无创正压通气(NPPV)是指在不需要气管插管的情况

    下 ,使用各种技术增加自主呼吸患者的通气。近年来 NPPV

    在急性呼吸衰竭中的应用日益增多 ,研究证实 NPPV 可减少

    患者气管插管率和病死率 ,避免或减少有创通气的并发症 ,缩

    短住院日 ,可以作为某些急性呼吸衰竭 ,如慢性阻塞性肺疾病

    (COPD)急性恶化时的一线治疗 ,或者作为药物治疗和氧疗

    无效时首选的机械通气方式[1 ,2 ]。

    1 无创正压通气的模式

    目前常用的无创正压通气模式有 5 种:持续气道正压通

    气、 面罩压力支持通气、 双水平气道正压通气、 持续气道正压

    通气和面罩压力支持通气的结合、 辅助控制通气[3 ]。所有这

    些模式均以通过面罩给予气道正压为特征 ,其呼吸周期由患

    者控制。

    1. 1 持续气道正压通气 持续气道正压通气可能是最简单

    和应用最广泛的 NPPV 模式 ,持续气道正压通气是指在自主

    呼吸的过程中持续给予气道正压。由于在吸气时没有机械辅

    助参予 ,可能有人会认为它不能算是一种真正的通气模式。

    Duke等[4 ]

    认为有效的持续气道正压通气应具有以下特点:能

    够满足自主峰值吸气速率的高气流 ,如果气流 < 50 L/ min 能

    够进行补偿的储气袋;一个与面罩尽可能接近的呼吸瓣膜 ,能

    够维持预期的气道压力 ,且对呼气流产生较小的阻力;最短的

    管道长度和口径宽度以减少对气流的干扰和阻力;舒适紧密

    的面罩以及能够控制的吸入氧浓度。

    1. 2 面罩压力支持通气 面罩压力支持通气是指在吸气过

    程中给予气道预先设定的压力以增强自主呼吸 ,呼吸的速率

    由患者决定 ,而潮气量则由吸气压力支持的水平、 吸气用力程

    度及呼吸功决定[3 ]。当呼吸机感到呼吸回路中压力下降至预

    设值(压力触发) ,或者当回路中流量增加时(流量触发)启动

    压力支持 ,可以应用于当吸气流量下降至初始吸气流量的一

    定比例或者当吸气流量降低至 5 L/ h。

    1. 3 双水平气道正压通气 双水平气道正压(BiPAP)从根

    本上来讲与持续气道正压通气相似。呼气相和吸气相正压单

    独调节 ,通过感知管道内气流的变化 ,呼吸机从吸气气道正压

    切换到呼气气道正压 ,吸气气道正压和呼气气道正压的差异

    表示无创通气水平。作为无创通气的代表 ,目前应用的机器

    吸气气道正压在 4～40 cmH2O (1 cmH2O = 0. 098 kPa)内变

    动 ,呼气气道正压在 4～20 cmH2O 内变动 ,可调节性吸气气

    道正压的上升时间从0. 05秒至0. 4秒 ,能够提供 2 %～100 %

    的吸入氧浓度 ,能够内置追踪装置 ,在呼气模式改变和管道漏

    气的情况下 ,保持最佳的敏感性[6 ]。

    2 NPPV对生理的影响

    2. 1 氧合 呼气末正压能够防止肺泡萎陷 ,改善氧合。呼气

    末正压是指在机械呼吸的呼气相应用气道正压 ,而持续气道

    正压通气是指在自主循环的过程中给予气道正压 ,其生理作

    用完全不同[3 ]。NPPV 通过以下几种方式改善氧合:使肺血

    管外水分重新分布;补充塌陷的肺泡和呼气末肺容积 ,改善通

    气灌注比例;改善心输出量;减少呼吸功和气道的舒张作

    用[3 ,5 ,6 ]。另外在肺实质性病变中 ,吸气气道正压的应用能够

    改善肺内的气体输送 ,同时应用呼气气道正压能够使这种作

    用增加。

    2. 2 肺功能 NPPV 能够减少呼吸肌做功和缓解呼吸肌疲

    劳 ,从而改善肺功能。Naughton等[7 ]

    发现充血性心力衰竭患

    者每次呼吸时呼吸肌做功较正常人明显增加 ,而应用 10

    cmH2O 持续气道正压通气后充血性心力衰竭患者呼吸肌做

    功明显减少 ,而正常人则没有改变。研究结果显示 ,单用面罩

    压力支持通气或持续气道正压通气可减少 COPD 患者呼吸

    肌做功 ,将面罩压力支持通气和呼气末正压同时应用可最大

    程度降低食管内压和跨膈压幅度 ,使呼吸更符合压力 - 容积

    曲线。此时外源性呼气末正压可抵消与吸气阈值相关的内源

    呼气末正压。在呼吸肌得到休息、 呼吸功降低的同时 ,正压通

    气使患者潮气量和分钟通气量增加 ,呼吸频率减慢 ,总的呼气

    时间和吸气时间同时延长 ,这种呼吸类型的变化反映出通气

    效率的提高 ,因而动脉血氧分压、 血氧饱和度、 动脉血二氧化

    碳分压可得到改善。

    2. 3 心脏功能 NPPV 不直接影响心脏功能。呼吸功能不

    全的缓解能够减少心肌的氧耗 ,尽管平均气道压力的增加有

    利于氧合 ,然而过度的增加则使静脉回流减少 ,降低心输出量

    和血压。Acosta 等[8 ]

    研究了使用双水平气道正压通气对 18

    例充血性心力衰竭患者血流动力学的影响 ,有 3 例患者平均

    血压降低 15 mm Hg (1 mm Hg = 0. 133 kPa)以上。

    3 临床适应证

    目前已报道 NPPV 有许多临床适应证[3 ]

    ,包括COPD、 急

    性心源性肺水肿、 哮喘、 充血性心力衰竭、 急性肺损伤、 肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、 术后呼吸衰竭、 睡眠呼吸暂停综合征、 气

    管支气管恶性阻塞、 神经肌肉疾病所致呼吸衰竭、 器官衰竭和

    免疫抑制所致呼吸衰竭等 ,但多数情况下 ,尚缺乏成形的经

    验。

    4 NPPV治疗急性呼吸衰竭的疗效评价

    4. 1 COPD急性加重期 关于 NPPV 在 COPD 患者中的应

    用已有许多文献报道 ,其中一些认为 NPPV 经济有效 ,能减

    少气管插管的需要 ,降低住重症监护病房和住院天数[9 ]

    ,并能

    · 37 · 《临床荟萃》 2006 年 1 月5 日 第21 卷 第1 期 Clinical Focus ,J anuary 5 , 2006 , Vol 21 , No. 1够降低住院病死率[10 ]。Bot t 等[11 ]

    对 60 例 COPD 伴轻度呼

    吸衰竭的患者进行了一项随机对照试验 ,与常规治疗组比较 ,NPPV 组呼吸困难指数、 p H 和动脉血二氧化碳分压改善 ,且

    病死率低于对照组。

    Brochard等[12 ]

    对 85 例 COPD和急性呼吸衰竭患者进行

    一项多中心随机试验 ,在 NPPV 组 ,面罩吸气气道正压压力

    设定为 20 cmH2O ,呼气压力设定为大气压力 ,每天至少应用

    6 小时 ,停用 2 小时 ,成功进行 NPPV 的时间平均为(4 ±14)

    天 ,与对照组比较 ,NPPV 组患者插管率并发症发生率及住院

    时间、 病死率均较低。

    Keena 等[13 ]

    回顾了 1966～1977 年 Medline 文献中涉及

    的 7 项与 NPPV 治疗 COPD 有关的随机对照试验 ,包括

    Boot、 Brochard等的研究 ,结果显示 NPPV 组住院病死率、 插

    管率及平均住院日均较对照组下降 ,且对急性加重期患者疗

    效更佳 ......