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    ·I临床治疗指南·

    晚近不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死

    诊疗指南的比较 .

    赵碧莲范维琥

    中图分类号：R541.4；R542.2+2 文献标识码：A 文章编号：1673—6583(2008)04—0255—04

    近年来，对不稳定型心绞痛(UA)和非ST段

    抬高心肌梗死(NSTEMI)的认识逐步深入，临床

    治疗不断更新，尤其是有关新型的抗栓药物，以及

    有创性方案和保守方案之间的比较研究，使临床

    疗效有进一步提高。2007年4月、6月和8月，中

    华医学会心血管病学分会、欧洲心脏病学会

    (ESC)和美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会

    (AHA)相继发布或更新了相关的诊疗指南。现

    以中国指南为基础，试将三指南的治疗要点作一

    简要介绍和比较。

    l 治疗策略

    1.1抗缺血治疗

    中国指南中的推荐为：I类 (1)静息性胸痛

    正在发作的患者，床旁连续心电图监测，以发现缺

    血和心律失常(C)。(2)舌下含服或口服硝酸甘

    油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状(C)。

    (3)有发绀或呼吸困难的患者吸氧，手指脉搏血氧

    仪或动脉血气测定动脉血氧饱和度(Sa02)应>

    90%。缺氧时需要持续吸氧(C)。(4)硝酸甘油不

    能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射吗

    啡(C)。(5)如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服j3受体阻滞剂，必要时静脉注射(B)。(6)频发

    性心肌缺血并且j3受体阻滞剂为禁忌时，在没有严

    重左心室功能受损或其他禁忌时，可以开始非二氢

    吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫茧)治疗

    (B)。(7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)用于左

    心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者。以及

    合并糖尿病的急性冠脉综合征(ACS)患者(B)。

    Ⅱa类 (1)没有禁忌证，并且B受体阻滞剂

    和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长

    效钙拮抗剂(C)。(2)所有ACs患者使用ACEI

    (B)。(3)药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或

    冠状动脉造影前、后血流动力学不稳定者，使用主

    作者单位：200040复旦大学附属华山医院心内科

    动脉内球囊反搏(1ABP)治疗严重缺血(C)。

    Ⅱb类 (1)非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制

    剂替代B受体阻滞剂(B)。(2)二氢吡啶类钙拮

    抗剂短效制剂和D受体阻滞剂合用(B)。

    Ⅲ类(不推荐应用) (1)使用西地那非24 h

    内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物(C)。(2)

    没有j3受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗

    剂。变异型心绞痛除外(A)。

    ESC和ACC/AHA指南同样确认了8阻滞

    剂、硝酸酯类药物的抗缺血作用，并否定了未联合

    B受体阻滞剂的条件下使用短效二氢吡啶类钙拮

    抗剂作为缓解胸痛治疗。ESC指南将非二氢吡啶

    类钙通道阻滞剂的推荐级别提升为工类(B)。观察

    性研究显示使用吗啡止痛可以导致不良结果，因此

    ACC/AHA指南把静脉使用吗啡的级别降为Ⅱa类

    (B)，同时强调在UA/NSTEMI患者住院期间不应

    当使用除阿司匹林外的非选择性或环氧合酶

    (COX2)选择性药物。

    1.2抗血小板与抗凝治疗

    中国指南中的推荐为：I类 (1)首选阿司匹

    林。一旦出现胸痛的症状，立即给药并持续用药

    (A)。(2)阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受

    阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷(A)。(3)在

    不准备行早期PCI的住院患者，入院时除了使用

    阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷9～12个月

    (B)。(4)准备行PCI的住院患者，置人裸金属支

    架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷1个月

    以上。置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使

    用氯吡格雷12个月(C)。(5)准备行择期冠状动

    脉旁路移植术(CABG)，并且正在使用氯吡格雷

    的患者。若病情允许，应当停药5～7 d(B)。(6)

    除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗

    外，还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素

    (LMwH)抗凝(A)。(7)准备行PCI的患者，除

    使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用血小板

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    膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。也可以在

    开始PCI前使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(A)。

    Ⅱa类(1)持续性缺血、肌钙蛋白升高的患

    者；或者不准备行有创治疗，但有其他高危表现的

    患者，除了使用阿司匹林和I。MwH或普通肝素

    外，并使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂依替巴肽或替

    罗非班(A)。(2)不准备在24 h内行CABG的患

    者，使用低分子肝素作为UA/NSTEMl患者的

    抗凝药物(A)。(3)已经使用普通肝素、阿司匹林

    和氯吡格雷，并且准备行PCI的患者，使用GPⅡ

    b/Ⅲa受体拮抗剂，也可以只是在PCI前使用GP

    Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(B)。

    Ⅱb类对于没有持续性缺血、并且没有其

    他高危表现的患者，或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以

    外，使用依替巴肽或替罗非班(A)。

    Ⅲ类(不推荐应用) (1)没有急性ST段抬

    高、正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞的患

    者，进行静脉溶栓治疗(A)。(2)不准备行PCI的

    患者使用阿昔单抗(A)。

    对于氯吡格雷在ACS患者中的使用，三部指

    南推荐的疗程较前有所延长，但存在着细微差别。

    对于植入药物洗脱支架(DES)的患者，均建议氯

    吡格雷75 mg/d至少1年或更长时间。中国指南

    认为保守治疗患者除了使用阿司匹林外，应联合

    使用氯吡格雷9～12个月；ESC指南建议氯吡格

    雷应维持服用12个月，除非有明显的出血风险；

    ACC/AHA指南则认为此类患者氯吡格雷疗程

    为至少1个月，理想的是1年。ACC/AHA指南

    还强调了阿司匹林的强化治疗，建议对西洛莫斯

    药物洗脱支架(SES)，阿司匹林(162～325 mg/d)

    3个月，紫杉醇药物洗脱支架(PES)6个月，金属

    裸支架(BMS)患者至少1个月，然后(75～162

    mg/d)维持；在有胃肠出血病史的UA/NSTEMI

    患者，单独或联合应用阿司匹林和氯吡格雷时，应

    当同时应用能够最大程度减少胃肠出血复发的药

    物(例如质子泵抑制剂)(I—B)

    ESC和ACC/AHA指南录用了比伐卢定

    (bivalirudin)和磺达肝癸钠(fondaparinux) ......