高血压与2型糖尿病——一对凶残的“连环杀手”
据有关专家最新估计，21世纪初，我国的高血压患病人数就已超过1.2亿!当记者获悉这一惊人数字后，就临床医生在高血压防治中应关注的问题，采访了首都医科大学附属同仁医院心内科李清朗主任医师。
而李主任的回答更是令人震惊，他告诉记者：高血压与2型糖尿病是一对凶残的“连环杀手”!因为，高血压与2型糖尿病在临床上有密切关系，当两者同时并存于一个患者身上时，更易造成其心、脑、肾等脏器的严重损害，其后果非常严重，最终会导致患者死亡或不同程度的病残。因此，医生在诊治高血压病人的同时，应该特别注意高血压与2型糖尿病的相互关系，要警惕高血压病人是否同时患有糖尿病，在检查病人血压的同时要注意观察其血糖的变化。这也是高血压一级预防的一项重点工作。
之后，李主任详细介绍了这对“连环杀手”的关系以及与它们“斗争”的策略与方法。
高血压与胰岛素抵抗
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1988年，国外有专家首先以基因为基础提出了X综合征的概念，现在国内也有人称之为代谢紊乱综合征。其英缩写为CHAOS，C代表冠心病，H代表高血压、高胰岛素血症及高血脂症，A代表成年糖尿病患者，0代表肥胖，S代表综合征。这类患者主要表现为：胰岛素抵抗，糖代谢紊乱，血浆高胰岛素血症，低密度脂蛋白、甘油三脂增高，高密度脂蛋白降低和高血压。目前研究者普遍认为：胰岛素抵抗是高血压和2型糖尿病的共同发病基础。这主要与糖、脂肪代谢紊乱所继发的胰岛素抵抗有关。因此，上个世纪90年代以后，国外有研究者专门将其命名为胰岛素抵抗综合征。所谓胰岛素抵抗，指的是人体在促进葡萄糖利用和摄取方面受损，导致机体一方面分泌过多的胰岛素产生高胰岛素血症；另一方面对胰岛素敏感性下降产生非胰岛素依赖型糖尿病，即2型糖尿病。近年来的研究证明，胰岛素抵抗是心血管疾病一个重要的独立危险因素。长期患高血压、高甘油三脂血症、肥胖以及更年期妇女或40岁以上成年人都容易产生胰岛素抵抗。事实上，在正常糖耐量非肥胖的人群中，胰岛素抵抗的检出率也可达25%；而在高血压患者中，胰岛素抵抗的检出率则可高达60%以上。
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总之，高血压可能是胰岛素抵抗综合征的早期表现，预示有发生2型糖尿病的危险。
目前，人们认为胰岛素抵抗引起高血压可能与以下机理有关：
一、胰岛素可增加肾脏对钠和水的再吸收。胰岛素通过兴奋肾脏钠转运系统的钠离子——钾离子逆向交换，促使肾小管对钠离子的重吸收；或胰岛素通过抑制钠泵活性使细胞内的钠、钙离子升高。
二、胰岛素能促使交感神经介质活性升高。胰岛素浓度的变化与交感神经作用关系密切，可以增加血中去甲肾上腺素水平，使血压、心率也同时增加而导致高血压发生。
三、高胰岛素血症可以改变很多离子泵的作用，特别是，高胰岛素血症可以改变小动脉平滑肌细胞离子泵的作用，而导致细胞内钠离子蓄积；同时能加强小动脉平滑肌对去甲肾上腺素和血管紧张素II的敏感性。
四、胰岛素通过其自身的生长刺激作用，能直接诱导动脉平滑肌细胞增生，并引起动脉壁内膜和中层增殖，造成血管壁增厚和管腔狭窄而引起高血压。
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高血压与2型糖尿病
糖尿病人群的高血压患病率明显高于非糖尿病人群。据欧美学者报道，糖尿病人群的高血压患病率可高达30%～80%。我国及日本的资料显示，糖尿病人群的高血压患病率比非糖尿病人群至少高2～4倍。英国的前瞻性糖尿病研究显示，在新近诊断为2型糖尿病的4054人中，患高血压者有1544人，其高血压患病率为38%。我国有报道，在2型糖尿病人群中，约有25%～42%的人同时患有高血压。此外，还有研究结果显示，糖尿病合并高血压的患者与非糖尿病高血压者相比，前者心血管事件的危险增加4倍。我国研究者对3648名2型糖尿病合并高血压患者进行了平均为期4.6年的随访发现：患者血压平均升高14mmHg，脑卒中的危险性就增加200%，而心肌梗死的危险性就增加50%；老年妇女单纯性收缩压高于180mmHg且合并2型糖尿病者，脑卒中的发生率高于未合并2型糖尿病者。
高血压合并2型糖尿病患者多表现为原发性高血压特征，甚至有28%的患者在明确诊断2型糖尿病前就有高血压。这说明，2型糖尿病和高血压有共同的病理基础，而胰岛素抵抗在2型糖尿病和高血压的发生、发展中起着重要作用。高血压诊断早于2型糖尿病之前的患者，脑卒中的发生率及病死率，均高于2型糖尿病诊断早于高血压之前的患者。
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老年人高血压合并2型糖尿病的特点是：收缩压明显升高，等于或高于180mmHg，舒张压正常或偏低。其机制与血管顺应性降低及心排血量增高有关。老年人高血压合并2型糖尿病患者多见大动脉粥样硬化病变，发生率较非糖尿病老人高2～3倍。
高血压合并2型糖尿病的治疗
高血压合并2型糖尿病患者的血压应降至130/80mmHg或更低为宜。当然，应结合病人具体情况而定，同时应严格控制血糖，一旦患者血压高于130/85mmHg时，就应该立即服用降压药，同时应认真改变生活方式。
钙拮抗剂用于治疗高血压已有30余年历史，在美国接受降压药物治疗的2500万名患者中，约l/4服用钙拮抗剂，对心、脑、肾靶器官有一定的保护作用。但近年来，也有一些报告提示，钙拮抗剂可能对高血压合并2型糖尿病患者的心血管有不良影响。国外研究者在对高血压合并2型糖尿病患者进行适宜血压控制试验时发现，这些患者中的心肌梗死发生率，尼群地平组比依那普利组还高。对此，有些专家认为：结果的差异，来自依那普利的有益作用，而不是尼群地平的有害作用。欧洲高血压联盟的研究者观察了2369例高血压合并2型糖尿病患者，其中1042例服尼群地平合并其它降压药、1327例单纯服尼群地平，均与安慰剂组2297例作对照。结果显示，两组服尼群地平的患者比对照组总死亡率下降了55%、心血管病死亡率了下降了76%。
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总的来讲，长效的二氢吡啶类钙拮抗剂治疗高血压合并2型糖尿病患者的效果，较短效制剂更为有效。其疗效主要决定于交感神经的激活程度。
目前，临床普遍公认，应用血管转换酶抑制剂治疗高血压有满意的效果，特别是对合并2型糖尿病的患者。英国研究者，随机、对照、多中心，给1148例高血压合并2型糖尿病患者服用开博通，每次25～50mg，1日两次；对照剂阿替洛尔，每次50mg，每日1次。在随访8.4年后，研究者的主要结论是：开博通能显著降低患者的各种大血管及微血管并发症，并能有效地控制血压，如果配合应用二甲双胍积极控制血糖，则效果较阿替洛尔为佳。国外还有研究者发现，服用开博通治疗高血压者不易患糖尿病；对开始服用开博通治疗高血压时已经合并2型糖尿病者，治疗后脑卒中及心肌梗死的发生率低。其结论是，该药物对心脑血管并发症有满意的预防作用。
最后，李主任特别讲解了，近年来，我国的高血压防治指南中，关于高血压合并2型糖尿病的治疗用药。
他说：血管转换酶抑制剂主要用于高血压合并2型糖尿病患者，或高血压并发心功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。其常用药及剂量为：开博通12.5～25mg，每日3次；依那普利10～20mg，每日1～2次；雷米普利每日2.5～5mg；Perindcpril
每日4～8mg；苯那普利每日10～20mg。其它药物还有血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦每日50～100mg、缬沙坦每日80～160mg，其效果与血管转换酶抑制剂相似，但发生干咳的副作用较低。, http://www.100md.com(胥晓琦)
而李主任的回答更是令人震惊，他告诉记者：高血压与2型糖尿病是一对凶残的“连环杀手”!因为，高血压与2型糖尿病在临床上有密切关系，当两者同时并存于一个患者身上时，更易造成其心、脑、肾等脏器的严重损害，其后果非常严重，最终会导致患者死亡或不同程度的病残。因此，医生在诊治高血压病人的同时，应该特别注意高血压与2型糖尿病的相互关系，要警惕高血压病人是否同时患有糖尿病，在检查病人血压的同时要注意观察其血糖的变化。这也是高血压一级预防的一项重点工作。
之后，李主任详细介绍了这对“连环杀手”的关系以及与它们“斗争”的策略与方法。
高血压与胰岛素抵抗
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1988年，国外有专家首先以基因为基础提出了X综合征的概念，现在国内也有人称之为代谢紊乱综合征。其英缩写为CHAOS，C代表冠心病，H代表高血压、高胰岛素血症及高血脂症，A代表成年糖尿病患者，0代表肥胖，S代表综合征。这类患者主要表现为：胰岛素抵抗，糖代谢紊乱，血浆高胰岛素血症，低密度脂蛋白、甘油三脂增高，高密度脂蛋白降低和高血压。目前研究者普遍认为：胰岛素抵抗是高血压和2型糖尿病的共同发病基础。这主要与糖、脂肪代谢紊乱所继发的胰岛素抵抗有关。因此，上个世纪90年代以后，国外有研究者专门将其命名为胰岛素抵抗综合征。所谓胰岛素抵抗，指的是人体在促进葡萄糖利用和摄取方面受损，导致机体一方面分泌过多的胰岛素产生高胰岛素血症；另一方面对胰岛素敏感性下降产生非胰岛素依赖型糖尿病，即2型糖尿病。近年来的研究证明，胰岛素抵抗是心血管疾病一个重要的独立危险因素。长期患高血压、高甘油三脂血症、肥胖以及更年期妇女或40岁以上成年人都容易产生胰岛素抵抗。事实上，在正常糖耐量非肥胖的人群中，胰岛素抵抗的检出率也可达25%；而在高血压患者中，胰岛素抵抗的检出率则可高达60%以上。
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总之，高血压可能是胰岛素抵抗综合征的早期表现，预示有发生2型糖尿病的危险。
目前，人们认为胰岛素抵抗引起高血压可能与以下机理有关：
一、胰岛素可增加肾脏对钠和水的再吸收。胰岛素通过兴奋肾脏钠转运系统的钠离子——钾离子逆向交换，促使肾小管对钠离子的重吸收；或胰岛素通过抑制钠泵活性使细胞内的钠、钙离子升高。
二、胰岛素能促使交感神经介质活性升高。胰岛素浓度的变化与交感神经作用关系密切，可以增加血中去甲肾上腺素水平，使血压、心率也同时增加而导致高血压发生。
三、高胰岛素血症可以改变很多离子泵的作用，特别是，高胰岛素血症可以改变小动脉平滑肌细胞离子泵的作用，而导致细胞内钠离子蓄积；同时能加强小动脉平滑肌对去甲肾上腺素和血管紧张素II的敏感性。
四、胰岛素通过其自身的生长刺激作用，能直接诱导动脉平滑肌细胞增生，并引起动脉壁内膜和中层增殖，造成血管壁增厚和管腔狭窄而引起高血压。
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高血压与2型糖尿病
糖尿病人群的高血压患病率明显高于非糖尿病人群。据欧美学者报道，糖尿病人群的高血压患病率可高达30%～80%。我国及日本的资料显示，糖尿病人群的高血压患病率比非糖尿病人群至少高2～4倍。英国的前瞻性糖尿病研究显示，在新近诊断为2型糖尿病的4054人中，患高血压者有1544人，其高血压患病率为38%。我国有报道，在2型糖尿病人群中，约有25%～42%的人同时患有高血压。此外，还有研究结果显示，糖尿病合并高血压的患者与非糖尿病高血压者相比，前者心血管事件的危险增加4倍。我国研究者对3648名2型糖尿病合并高血压患者进行了平均为期4.6年的随访发现：患者血压平均升高14mmHg，脑卒中的危险性就增加200%，而心肌梗死的危险性就增加50%；老年妇女单纯性收缩压高于180mmHg且合并2型糖尿病者，脑卒中的发生率高于未合并2型糖尿病者。
高血压合并2型糖尿病患者多表现为原发性高血压特征，甚至有28%的患者在明确诊断2型糖尿病前就有高血压。这说明，2型糖尿病和高血压有共同的病理基础，而胰岛素抵抗在2型糖尿病和高血压的发生、发展中起着重要作用。高血压诊断早于2型糖尿病之前的患者，脑卒中的发生率及病死率，均高于2型糖尿病诊断早于高血压之前的患者。
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老年人高血压合并2型糖尿病的特点是：收缩压明显升高，等于或高于180mmHg，舒张压正常或偏低。其机制与血管顺应性降低及心排血量增高有关。老年人高血压合并2型糖尿病患者多见大动脉粥样硬化病变，发生率较非糖尿病老人高2～3倍。
高血压合并2型糖尿病的治疗
高血压合并2型糖尿病患者的血压应降至130/80mmHg或更低为宜。当然，应结合病人具体情况而定，同时应严格控制血糖，一旦患者血压高于130/85mmHg时，就应该立即服用降压药，同时应认真改变生活方式。
钙拮抗剂用于治疗高血压已有30余年历史，在美国接受降压药物治疗的2500万名患者中，约l/4服用钙拮抗剂，对心、脑、肾靶器官有一定的保护作用。但近年来，也有一些报告提示，钙拮抗剂可能对高血压合并2型糖尿病患者的心血管有不良影响。国外研究者在对高血压合并2型糖尿病患者进行适宜血压控制试验时发现，这些患者中的心肌梗死发生率，尼群地平组比依那普利组还高。对此，有些专家认为：结果的差异，来自依那普利的有益作用，而不是尼群地平的有害作用。欧洲高血压联盟的研究者观察了2369例高血压合并2型糖尿病患者，其中1042例服尼群地平合并其它降压药、1327例单纯服尼群地平，均与安慰剂组2297例作对照。结果显示，两组服尼群地平的患者比对照组总死亡率下降了55%、心血管病死亡率了下降了76%。
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总的来讲，长效的二氢吡啶类钙拮抗剂治疗高血压合并2型糖尿病患者的效果，较短效制剂更为有效。其疗效主要决定于交感神经的激活程度。
目前，临床普遍公认，应用血管转换酶抑制剂治疗高血压有满意的效果，特别是对合并2型糖尿病的患者。英国研究者，随机、对照、多中心，给1148例高血压合并2型糖尿病患者服用开博通，每次25～50mg，1日两次；对照剂阿替洛尔，每次50mg，每日1次。在随访8.4年后，研究者的主要结论是：开博通能显著降低患者的各种大血管及微血管并发症，并能有效地控制血压，如果配合应用二甲双胍积极控制血糖，则效果较阿替洛尔为佳。国外还有研究者发现，服用开博通治疗高血压者不易患糖尿病；对开始服用开博通治疗高血压时已经合并2型糖尿病者，治疗后脑卒中及心肌梗死的发生率低。其结论是，该药物对心脑血管并发症有满意的预防作用。
最后，李主任特别讲解了，近年来，我国的高血压防治指南中，关于高血压合并2型糖尿病的治疗用药。
他说：血管转换酶抑制剂主要用于高血压合并2型糖尿病患者，或高血压并发心功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。其常用药及剂量为：开博通12.5～25mg，每日3次；依那普利10～20mg，每日1～2次；雷米普利每日2.5～5mg；Perindcpril
每日4～8mg；苯那普利每日10～20mg。其它药物还有血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦每日50～100mg、缬沙坦每日80～160mg，其效果与血管转换酶抑制剂相似，但发生干咳的副作用较低。, http://www.100md.com(胥晓琦)
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