为辨证论治引入微观指标的实践(下)
五、要领
对于所引入的微观指标，切不可按图索骥乃至弃中执西。究其要领，主要在于把握好如下三个方面。
1.应准确把握病机
应立足于帮助分析、弄清、把握病机来引入微观指标。如查得空腹或餐后2小时血糖分别>7.0mmol/L、11.1mmol/L者，即必须仔细地搜集临床表现，弄清病位究竟在胃还是在肾，病机究竟为胃火亢还是肾虚以及是否伤津耗气、挟痰兼瘀，属肾虚者究竟为肾阴虚还是肾阳虚，从而确定治法究竟重在泻胃火还是补肾，是否佐用化痰逐瘀之品，用方究竟执白虎加人参汤还是以文蛤散、六味地黄丸、金匮肾气丸加减化裁。
2.应发挥辨证论治优势
由于辨证论治始终考虑到患者的体质、精神、营养状况及所处时空环境对所患具体疾病的影响，在治疗上注意增强、调动和发挥个体的内在抗病能力在疾病防治过程中所具有的能动作用，从而在治疗诸多疑难杂症方面取得了意想不到的疗效。因此，临证切不可被所引入的微观指标所迷惑，尤忌一见查得外周白细胞总数、中性粒细胞百分率升高以及血、尿培养出致病菌等，便不顾患者个体情况而遣以苦寒清热解毒类方药，其结果便难免适得其反。我们应让微观指标为我所用，在发挥辨证论治优势的基础上，进一步丰富辨证论治的内容。如余曾先后应邀会诊经痰液与尿路培养为绿脓杆菌感染的两个病例，会诊前患者均已联合使用经药敏试验具有高度敏感性的多种进口抗生素及清热解毒类方药10日左右，考虑到其时患者非但均无明显热象，且都见有疲乏，气短，舌红，少苔，脉虚弱之征象，遂均处以养阴益气为主，分别佐以润肺、淡渗之味，结果皆仅服药一周，症状悉除。又做两次相应培养均告未再见有绿脓杆菌。
, 百拇医药
3.不可偏执于某些单味中药的现代药理作用
在引入微观指标之后，无疑应尽可能地选用已被现代药理药化研究揭示对其所主具体疾病具有针对性作用的中药，然又当以紧扣病因病机为前提，也即切不可偏执之，尤不可选用仅对其所主疾病具有针对性作用但却有悖经辨证所归纳的病因病机之中药，如是则难避诸多弊端。盖因某些中药及其单体虽经现代药理研究证实具有某些明确而特定的药理作用，但因实验室所揭示的有关效应并不等于它在人体内就能发挥的相应作用，特别是用作汤剂煎煮并经口服进入体内后，其有效成分和相应药理作用在某些消化酶的参与下都可能发生变化，未必能取得相应的效果，这是必须明确的。事实上，临床上应用某些中药新制剂，特别是某些中药单体所引起某些毒副反应的报道已屡见不鲜，如用于抗感染的三黄汤加入盐酸四环素而制成片剂后，即可使四环素的毒性增大700倍；用于抗病毒的板蓝根针剂作肌肉注射，则可引发来势凶猛的过敏反应；长期应用大剂量黄药子及其主含该药的散剂、片剂治疗甲状腺功能亢进症，又易引发急性重症肝炎；应用由五味子分离、提取的单体而制成的联苯双脂治疗肝炎ALT、AST升高，虽可使之迅速降低，但在停药后无不出现甚为明显的反弹现象……
, 百拇医药
可见对于此类“中药西药化”的做法亟待重新加以评价。余认为除了应停止制备中西药混合制剂外，也不能将此作为中药研究的方向，因为由此所取得的研究成果几乎不为中医服务，所以大可不必再为此投入大量的人力、物力、财力。但可作为一种补充性研究项目保留之。
六、意义
这里所说的意义，实为前述目的欲收之结果，约而言之，主要有如下三个方面。
1.提高中医的诊治水平
为辨证论治引入微观指标，无疑有助于深入对相应病证的认识，完善辨证分型和疗效评定的标准，掌握不同病程阶段、不同证候类型之间的转换条件及其可能出现的发展趋势，并为之分别总结出有效的防治方法，其结果势必大大地提高相应病证的中医诊治水平。如笔者在研究高脂血症的中医诊治规律时，认为胆固醇与甘油三酯的质地都比较稠厚，均当属“痰饮”之类有形病理代谢产物，当由脾虚所滋生，但临床实践证明却并非都是如此，除了家族性高脂血症均与素体脾虚密切相关之外，余者几乎都乏脾虚的征兆。盖因当前饮食营养结构的明显改善，长期、反复摄入过量的脂类营养物质已远远超越了正常脾之运化功能的极限，以致仅予化饮逐痰、理气消导之剂而无需佐以参、芪、术之类健脾之品，即可获取明显的降脂效果。另外，据近年来有关研究揭示，高脂血症经中西治疗后，血脂虽长时间维持在正常水平，但却不能降低由高脂血症发展为动脉硬化的比例，查其原因，可能是因原先升高的血脂沉淀于血管部位所形成的黄斑处极易招致血小板聚集使然，笔者通过伍用丹参、川芎之类活血化瘀之品，便明显地降低了高脂血症发展为动脉硬化的比例。
, 百拇医药
2.发展中医的基本理论
为辨证论治反复引入微观指标，对中医基本理论体系确实起到了一定的补充、发展作用，现不妨举例说明如下。
(1为诸多概念赋予新内涵：应该说，中医概念几乎都属于宏观的、抽象的，自从在中医临床中反复引入微观指标以来，已先后为不少的中医概念赋予微观的、具象的新内涵。如中医所言“黄疸”，原本是指面、目、身、溲均黄染这一特定表现及其以此特定表现为主症的一种疾病，然现今所言“黄疸”，并不拘于是否具有上述特定表现，只要查得血清总胆红素(TBil)＞21?滋mol/L者即是也（TBil＞50?滋mol/L者仅可见白晴隐约黄染，TBil＞100?滋mol/L 者始见面、目、身、溲皆明显黄染)，其时虽不见上述特定表现，但仍属隐性真性黄疸，皆可按黄疸治之；反之，即使具有上述特定表现，然若所查血清TBil＜21?滋mol／L者，也只能属于假性黄疸(如因过食富含胡萝卜素之类瓜果者所见面、溲乃至身、目黄染者)而已。又如中医所言“关格”，原本是指并见小便不通与频繁呕恶为主症的一种病证，而今只要查得尿素氮(BUN)＞14．28mmol／L及／或尿素(Urea)＞7．14mmol／L、肌酐(Cr)＞133?滋mol/L并无上述见症者，也均可按“关格”论治(注：这里所述有关指标正常值系宗一般文献记载，具体临床时则应以相应检验报告上所标正常参考值为准)
, http://www.100md.com
(2)为病因病机引出新认识：随着近10年来生活水平的提高，饮食营养的改善，工作节奏的加快，竞争意识的强化，诸如高脂血症、高尿酸血症、脂肪肝、慢性胆囊炎、胆石症、慢性胰腺炎、缺血性心脏病、糖尿病等疾病的发病率均呈明显上升趋势，特别是从公务员与经贸人员中查出CHO、TG、UA(尿酸)乃至Amr(淀粉酶)、LPS(脂肪酶)升高者所占比例明显地高于从事其他职业的人群，其中查出TG、CHO分别高于20mmol/L、10mmol/L者竟然屡见不鲜。笔者正是通过中医临床不断引入微观指标后认为，长期摄入高脂、高蛋白、高糖饮食所引起的“伤食”，已跃居为发达社会的常见病因之一，痰瘀兼夹则是当前所见诸多慢性疾病的一种极其常见的重要病机。此外，笔者在研究慢性胰腺炎的证治过程中还发现，高脂血症已成为引起慢性胰腺炎反复发作的常见病因之一，考虑到慢性胰腺炎不发作时以脐腹胀满为主要见症，急性发作时则表现为绕脐剧痛乃至肢厥汗出而状如寒疝(寒疝虽多属于虚寒之证，但也不乏寒实之证，且不排除转化为实热证的可能)，于是认为《金匮要略》将腹满、寒疝、宿食三病证合为第10篇一并讨论，寓意深刻，别具奥旨。由此推测张仲景当初或许也曾诊治过上层贵族所患类似反复发作性慢性胰腺炎之类病证。
, 百拇医药
(3)为治法酝酿新发明：笔者从应用中药促进乙型肝炎病毒(HBV)标志物正向转化的研究中发现，迄今虽乏特效方药，但如能紧扣病机组方遣药犹可收到一定的效果，其转阴率HBeAg>HBV-DNA(PCR)>HBsAg)抗-HBc，其中HBsAg的转阴率则为肝功能异常者>正常者，ALT、AST升高者>其他项目升高者，为此笔者从提高HBsAg的转阴率出发，曾对HbsAg阳性而肝功能正常者倡用所谓“激发疗法”，即采用有关中药人为地促使此类患者的ALT、AST轻度升高，然后旋即改用清化湿热之法治之，使之在降酶的同时并获HBsAg转阴的效果，结果确使HBsAg转阴率得到了明显的提高。探究该“激发疗法”的实质，恐怕主要是通过人为地转换其人其时的证候类型，促使已被HBV及其由此引起的免疫反应而累及的靶细胞得以充分的暴露，以利于药物的攻击，也即中医典籍所说的正气犹能驱邪外出的病证即可治以因势利导之法的发挥性运用。只是应用此法有一定的风险，断不可贸然使用之。
3.加速中医现代化的进程
, 百拇医药
迄今显然谁也无法为实现现代化后的中医基本理论体系勾勒出大致框架，但可以肯定的是，其基本内容必然包涵如下两个方面：一是它必须如同现代西医理论一样完成由古代自然哲学范畴向现代实验科学范畴的转变，这就要求其时的理论必然涉及基因调控、微观变化、客观检测、规范诊断、血管给药以及其他更新的内容，也即要求它必须紧跟时代的发展，及时吸收并应用各种最新科学技术的成果、方法和手段；二是它又必须保留以辨证论治为代表的中医固有特色，这就意味着其时的理论尚需保留整体动态观及重视由先天、后天、内外时空环境等因素和条件参与形成的个体内在抗病能力在疾病发生发展及防治过程中所发挥的能动作用等内容。盖因现代西医理论也正处于由局部朝着局部与整体兼顾的方向转变，由生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转变的过程中，这就决定了其时的中医理论绝不能丢弃上述内容，否则便不再称之为中医学，也即未来的中医基本理论体系绝不是中医固有理论的修修补补，也绝不可能为西医理论所取代，相反的，必须通过漫长时期的多方面研究、探索、创新而逐渐形成。为辨证论治引入微观指标，即可使微观指标与中医病因病机、辨证分型、立法组方等环节逐渐建立有规可循的纵横交错关系，只要脚踏实地，持之以恒，逐渐扩展，不断总结，最终必将在认识上发生飞跃，在理论上实现创新，可见这实是一条加速中医现代化进程的可行途径和重要措施。, 百拇医药(张笑平)
对于所引入的微观指标，切不可按图索骥乃至弃中执西。究其要领，主要在于把握好如下三个方面。
1.应准确把握病机
应立足于帮助分析、弄清、把握病机来引入微观指标。如查得空腹或餐后2小时血糖分别>7.0mmol/L、11.1mmol/L者，即必须仔细地搜集临床表现，弄清病位究竟在胃还是在肾，病机究竟为胃火亢还是肾虚以及是否伤津耗气、挟痰兼瘀，属肾虚者究竟为肾阴虚还是肾阳虚，从而确定治法究竟重在泻胃火还是补肾，是否佐用化痰逐瘀之品，用方究竟执白虎加人参汤还是以文蛤散、六味地黄丸、金匮肾气丸加减化裁。
2.应发挥辨证论治优势
由于辨证论治始终考虑到患者的体质、精神、营养状况及所处时空环境对所患具体疾病的影响，在治疗上注意增强、调动和发挥个体的内在抗病能力在疾病防治过程中所具有的能动作用，从而在治疗诸多疑难杂症方面取得了意想不到的疗效。因此，临证切不可被所引入的微观指标所迷惑，尤忌一见查得外周白细胞总数、中性粒细胞百分率升高以及血、尿培养出致病菌等，便不顾患者个体情况而遣以苦寒清热解毒类方药，其结果便难免适得其反。我们应让微观指标为我所用，在发挥辨证论治优势的基础上，进一步丰富辨证论治的内容。如余曾先后应邀会诊经痰液与尿路培养为绿脓杆菌感染的两个病例，会诊前患者均已联合使用经药敏试验具有高度敏感性的多种进口抗生素及清热解毒类方药10日左右，考虑到其时患者非但均无明显热象，且都见有疲乏，气短，舌红，少苔，脉虚弱之征象，遂均处以养阴益气为主，分别佐以润肺、淡渗之味，结果皆仅服药一周，症状悉除。又做两次相应培养均告未再见有绿脓杆菌。
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3.不可偏执于某些单味中药的现代药理作用
在引入微观指标之后，无疑应尽可能地选用已被现代药理药化研究揭示对其所主具体疾病具有针对性作用的中药，然又当以紧扣病因病机为前提，也即切不可偏执之，尤不可选用仅对其所主疾病具有针对性作用但却有悖经辨证所归纳的病因病机之中药，如是则难避诸多弊端。盖因某些中药及其单体虽经现代药理研究证实具有某些明确而特定的药理作用，但因实验室所揭示的有关效应并不等于它在人体内就能发挥的相应作用，特别是用作汤剂煎煮并经口服进入体内后，其有效成分和相应药理作用在某些消化酶的参与下都可能发生变化，未必能取得相应的效果，这是必须明确的。事实上，临床上应用某些中药新制剂，特别是某些中药单体所引起某些毒副反应的报道已屡见不鲜，如用于抗感染的三黄汤加入盐酸四环素而制成片剂后，即可使四环素的毒性增大700倍；用于抗病毒的板蓝根针剂作肌肉注射，则可引发来势凶猛的过敏反应；长期应用大剂量黄药子及其主含该药的散剂、片剂治疗甲状腺功能亢进症，又易引发急性重症肝炎；应用由五味子分离、提取的单体而制成的联苯双脂治疗肝炎ALT、AST升高，虽可使之迅速降低，但在停药后无不出现甚为明显的反弹现象……
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可见对于此类“中药西药化”的做法亟待重新加以评价。余认为除了应停止制备中西药混合制剂外，也不能将此作为中药研究的方向，因为由此所取得的研究成果几乎不为中医服务，所以大可不必再为此投入大量的人力、物力、财力。但可作为一种补充性研究项目保留之。
六、意义
这里所说的意义，实为前述目的欲收之结果，约而言之，主要有如下三个方面。
1.提高中医的诊治水平
为辨证论治引入微观指标，无疑有助于深入对相应病证的认识，完善辨证分型和疗效评定的标准，掌握不同病程阶段、不同证候类型之间的转换条件及其可能出现的发展趋势，并为之分别总结出有效的防治方法，其结果势必大大地提高相应病证的中医诊治水平。如笔者在研究高脂血症的中医诊治规律时，认为胆固醇与甘油三酯的质地都比较稠厚，均当属“痰饮”之类有形病理代谢产物，当由脾虚所滋生，但临床实践证明却并非都是如此，除了家族性高脂血症均与素体脾虚密切相关之外，余者几乎都乏脾虚的征兆。盖因当前饮食营养结构的明显改善，长期、反复摄入过量的脂类营养物质已远远超越了正常脾之运化功能的极限，以致仅予化饮逐痰、理气消导之剂而无需佐以参、芪、术之类健脾之品，即可获取明显的降脂效果。另外，据近年来有关研究揭示，高脂血症经中西治疗后，血脂虽长时间维持在正常水平，但却不能降低由高脂血症发展为动脉硬化的比例，查其原因，可能是因原先升高的血脂沉淀于血管部位所形成的黄斑处极易招致血小板聚集使然，笔者通过伍用丹参、川芎之类活血化瘀之品，便明显地降低了高脂血症发展为动脉硬化的比例。
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2.发展中医的基本理论
为辨证论治反复引入微观指标，对中医基本理论体系确实起到了一定的补充、发展作用，现不妨举例说明如下。
(1为诸多概念赋予新内涵：应该说，中医概念几乎都属于宏观的、抽象的，自从在中医临床中反复引入微观指标以来，已先后为不少的中医概念赋予微观的、具象的新内涵。如中医所言“黄疸”，原本是指面、目、身、溲均黄染这一特定表现及其以此特定表现为主症的一种疾病，然现今所言“黄疸”，并不拘于是否具有上述特定表现，只要查得血清总胆红素(TBil)＞21?滋mol/L者即是也（TBil＞50?滋mol/L者仅可见白晴隐约黄染，TBil＞100?滋mol/L 者始见面、目、身、溲皆明显黄染)，其时虽不见上述特定表现，但仍属隐性真性黄疸，皆可按黄疸治之；反之，即使具有上述特定表现，然若所查血清TBil＜21?滋mol／L者，也只能属于假性黄疸(如因过食富含胡萝卜素之类瓜果者所见面、溲乃至身、目黄染者)而已。又如中医所言“关格”，原本是指并见小便不通与频繁呕恶为主症的一种病证，而今只要查得尿素氮(BUN)＞14．28mmol／L及／或尿素(Urea)＞7．14mmol／L、肌酐(Cr)＞133?滋mol/L并无上述见症者，也均可按“关格”论治(注：这里所述有关指标正常值系宗一般文献记载，具体临床时则应以相应检验报告上所标正常参考值为准)
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(2)为病因病机引出新认识：随着近10年来生活水平的提高，饮食营养的改善，工作节奏的加快，竞争意识的强化，诸如高脂血症、高尿酸血症、脂肪肝、慢性胆囊炎、胆石症、慢性胰腺炎、缺血性心脏病、糖尿病等疾病的发病率均呈明显上升趋势，特别是从公务员与经贸人员中查出CHO、TG、UA(尿酸)乃至Amr(淀粉酶)、LPS(脂肪酶)升高者所占比例明显地高于从事其他职业的人群，其中查出TG、CHO分别高于20mmol/L、10mmol/L者竟然屡见不鲜。笔者正是通过中医临床不断引入微观指标后认为，长期摄入高脂、高蛋白、高糖饮食所引起的“伤食”，已跃居为发达社会的常见病因之一，痰瘀兼夹则是当前所见诸多慢性疾病的一种极其常见的重要病机。此外，笔者在研究慢性胰腺炎的证治过程中还发现，高脂血症已成为引起慢性胰腺炎反复发作的常见病因之一，考虑到慢性胰腺炎不发作时以脐腹胀满为主要见症，急性发作时则表现为绕脐剧痛乃至肢厥汗出而状如寒疝(寒疝虽多属于虚寒之证，但也不乏寒实之证，且不排除转化为实热证的可能)，于是认为《金匮要略》将腹满、寒疝、宿食三病证合为第10篇一并讨论，寓意深刻，别具奥旨。由此推测张仲景当初或许也曾诊治过上层贵族所患类似反复发作性慢性胰腺炎之类病证。
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(3)为治法酝酿新发明：笔者从应用中药促进乙型肝炎病毒(HBV)标志物正向转化的研究中发现，迄今虽乏特效方药，但如能紧扣病机组方遣药犹可收到一定的效果，其转阴率HBeAg>HBV-DNA(PCR)>HBsAg)抗-HBc，其中HBsAg的转阴率则为肝功能异常者>正常者，ALT、AST升高者>其他项目升高者，为此笔者从提高HBsAg的转阴率出发，曾对HbsAg阳性而肝功能正常者倡用所谓“激发疗法”，即采用有关中药人为地促使此类患者的ALT、AST轻度升高，然后旋即改用清化湿热之法治之，使之在降酶的同时并获HBsAg转阴的效果，结果确使HBsAg转阴率得到了明显的提高。探究该“激发疗法”的实质，恐怕主要是通过人为地转换其人其时的证候类型，促使已被HBV及其由此引起的免疫反应而累及的靶细胞得以充分的暴露，以利于药物的攻击，也即中医典籍所说的正气犹能驱邪外出的病证即可治以因势利导之法的发挥性运用。只是应用此法有一定的风险，断不可贸然使用之。
3.加速中医现代化的进程
, 百拇医药
迄今显然谁也无法为实现现代化后的中医基本理论体系勾勒出大致框架，但可以肯定的是，其基本内容必然包涵如下两个方面：一是它必须如同现代西医理论一样完成由古代自然哲学范畴向现代实验科学范畴的转变，这就要求其时的理论必然涉及基因调控、微观变化、客观检测、规范诊断、血管给药以及其他更新的内容，也即要求它必须紧跟时代的发展，及时吸收并应用各种最新科学技术的成果、方法和手段；二是它又必须保留以辨证论治为代表的中医固有特色，这就意味着其时的理论尚需保留整体动态观及重视由先天、后天、内外时空环境等因素和条件参与形成的个体内在抗病能力在疾病发生发展及防治过程中所发挥的能动作用等内容。盖因现代西医理论也正处于由局部朝着局部与整体兼顾的方向转变，由生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转变的过程中，这就决定了其时的中医理论绝不能丢弃上述内容，否则便不再称之为中医学，也即未来的中医基本理论体系绝不是中医固有理论的修修补补，也绝不可能为西医理论所取代，相反的，必须通过漫长时期的多方面研究、探索、创新而逐渐形成。为辨证论治引入微观指标，即可使微观指标与中医病因病机、辨证分型、立法组方等环节逐渐建立有规可循的纵横交错关系，只要脚踏实地，持之以恒，逐渐扩展，不断总结，最终必将在认识上发生飞跃，在理论上实现创新，可见这实是一条加速中医现代化进程的可行途径和重要措施。, 百拇医药(张笑平)