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胎盘发育异常
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     【胎盘形态异常】

    正常胎盘呈圆形、卵圆形,也有呈心形、肾形,在临床上无重要意义。但下列几种胎盘的异常形态,值得临床重视。

    一、单胎的多时胎盘(multilobed placentass)单胎妊娠应仅有一个胎盘。但当孕卵着床后,底蜕膜血管供给障碍,呈局灶状分布,以后在血管丰富的底蜕膜部位才有叶状绒毛膜分布,故形成的胎盘呈多时状。最常见的是分为两叶。若胎盘分离不完全,且胎儿血管在未会合形成脐带血管前由一叶伸展到另一叶者,称为双叶胎盘(palcenta bip-artita;bilobed placenta)。此种发育异常胎盘之发生率差异很大,据Fox(1978)报告约为1/350分娩。若两叶完全分离,且血管也直至临近进入脐带处始会合者,称为复胎盘(palcenta duplex)。有时这两种情况可同时存在。偶尔胎盘可由界限分明之三叶所组成,称三叶胎盘(placenta triplex;tripartite P.),但少见。Earn(1951)曾报告一由7叶所形成的胎盘。
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    临床意义:这类胎盘在剥离娩出时易造成胎盘残留,而引起产后出血及感染。

    二、额外胎盘或副胎盘(placenta succenturiata) 此为很重要的形态异常,即于主胎盘周围另有一或多个小副叶在胎膜内以一定间隔发育。其间通常有胎儿血管相连,如果其间无血管相连,即为假胎盘(placenta spuria)。副胎盘之发生率约3%。

    临床意义:①主胎盘娩出后,副胎盘可遗留在宫腔内造成胎盘残留,导致母体产后出血及感染。副胎盘由于无血管与主胎盘相连,更易造成胎盘残留而不被发觉。故在胎盘娩出后应详细检查,注意胎盘上有无大块残缺,并仔细查看邻近胎膜上有无断裂的血

    管,以便及早发现副胎盘之残留,即使无出血,也应将其取出;②有时连接主、副胎盘之血管可能脱垂于先露部之前,形成前置血管,在妊娠期或分娩期发生破裂或断裂,引起产前或产时出血。易导致胎儿窘迫,甚至死亡;③副胎盘偶可附着于子宫下段,引起前置胎盘之临床表现,但超声检查时正常位置仍有胎盘,须注意。
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    胎盘息肉:此为胎盘残留的一种特殊形式。分娩后,偶有副胎盘或胎盘部份小叶残留在宫腔内,附着于宫壁形成息肉样物。其外周常包以凝血块,残留时间不久者,埋于血块中之绒毛、滋养细胞皆清晰可见。若时间过久,则绒毛变性或呈鬼影绒毛。凝血块亦常发生机化。表面可覆盖再生的子宫内膜,常引起子宫复旧不良及晚期产后出血,多需进行刮宫术后而痊愈。

    三、有窗(孔)胎盘(fenestrate placenta) 此种异常胎盘呈椭圆形,在中央或近中央处有一缺损无胎盘区域,此种缺损仅涉及绒毛组织。但绒毛膜板仍存在,故称有窗(孔)胎盘。

    临床意义:常常误认缺陷的部份(即孔洞处)仍滞留在宫腔内,造成不必要的宫腔操作,因此检查时应注意辨认,此种胎盘在缺陷处绒毛膜板较光滑。国内杨大望(1955)曾报告1例有窗胎盘。

    四、膜状胎盘(placenta membranacea) 较为少见。其形成是由于包蜕膜血运丰富,以致平滑绒毛膜不退化。孕卵周围被一层功能绒毛所包绕,故形成面积大而薄的胎盘,类似薄膜故称膜状胎盘。
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    临床意义:此种胎盘并不会影响到孕卵的发育,但偶尔会引起严重出血,有时出血象中央型前置胎盘。出血开始于妊娠中期,而后随妊娠进展而出血加重,以致需作剖宫产术;也有因胎盘面积较大,造成胎盘低置,到妊娠后期引起阴道少量出血。于第三产程胎盘不易剥离,有时用手剥离也很困难。山东医科大学附属医院曾有一7个月妊娠、慢性羊水过多之产妇,因先兆早产入院,胎儿娩出顺利,第三产程延长1小时10分钟,胎盘仍未剥离,行徒手剥离胎盘术,检查胎盘长18cm、宽15cm、厚0.5cm,重175g,病理检查诊断为膜状胎盘。

    五、绒毛膜外胎盘(placenta extrachorialis) 此种情况,胎盘之绒毛膜板较基底板为小。若胎盘的胎儿面中央凹陷,周边围绕一层白色、不透明的厚膜形成一灰白色环,此环可位于胎盘周边之不同距离,这种胎盘称轮廓胎盘(placenta circumvallata)。当此环紧靠胎盘边缘则称有缘胎盘(marginate placenta),环绕胎盘之膜可为完全性,亦可为部分性;环内之胎儿面与一般胎盘一样,与脐带相连,也可看到大血管,但这些大血管并不经过整个胎儿面,于环缘突然终止。轮廓胎盘之环由两层羊膜及绒毛皱襞、与退化之蜕膜及界于其间的纤维蛋白所组成。有缘胎盘的绒毛膜及羊膜在边缘突起,并有蜕膜及纤维蛋白的介入,并无皱襞形成。国外报道,轮廓胎盘发生率与住院足月分娩产例之比,一般为1∶208(Poolman),国内为1∶370,国外甚至有报道其发生率高达18%(Scott,1960),临床上并不少见,而且有母儿并发症,值得重视。有关轮廓胎盘及有缘胎盘之原因尚未完全了解,目前多认为可能与孕卵原始种植能力弱有关,即孕卵种植后未能溶解足够的底蜕膜,结果绒毛膜板形成太小,以致后来边缘的绒毛组织只得斜向外侧生长,侵犯周围的蜕膜。
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    临床意义:由于胎盘边缘及其附近的蜕膜、绒毛膜不正常,胎盘边缘血窦壁薄弱,易破裂,常导致产前出血。出现较早者在孕1~3月之间,但多数发生在孕7个半月之后,与前置胎盘表现相同,出血反复发作,且大部分为无痛性出血,量较少,但出血量不随孕周增加而增加,这一点与前置胎盘不同。也可并发胎盘早剥及前置胎盘。另外,由于胎盘功能不全常合并边缘血窦破裂、胎膜早破,故易发生晚期流产或早产,因此,胎儿围产期死亡率高。同时由于轮廓胎盘结构特殊,易在胎盘边缘发生早期破膜,因裂口部位高,故羊水流出量少,速度慢,时流时止,在临床上表现为妊娠期溢液,但尚能保持一定的羊水量,故妊娠可维持一较长时间,最终仍造成早产。由于长期阴道流黄水样分泌物,易导致宫腔感染。第三产程常因胎盘剥离不全、胎膜残留或子宫收缩乏力而引起产后出血,常需人工剥离胎盘及钳取胎膜。

    六、环形胎盘(ring-shaped placenta) 此种异常很少见,大约在6000次分娩中还不到一次。此胎盘呈环状,有时胎盘组织呈完全环形,但更常见是因部分组织萎缩而成马蹄状。Fox(1978)认为此种异常为膜状胎盘的一种变异。
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    临床意义:此种胎盘因供给胎儿营养不足,常导致胎儿宫内生长迟缓或早产,也可引起产前出血及产后出血。

    【胎盘大小及重量异常】

    正常胎盘重量约为胎儿体重的1/6,约500~600g。胎盘重量超过800g以上谓之巨大胎盘;胎盘重量与胎儿体重不成比例,一般均伴有某种疾病,应引起注意。

    一、大胎盘(large placenta) 在某些疾病如先天性梅毒,胎盘重量可能是胎儿重量的1/4、1/3,甚至达1/2,最大的胎盘通常发生于患母红细胞症之胎儿,曾有1例胎儿重1140g,而胎盘重1200g,甚至还有超过2000g的,其他如先天性结核、弓形体病、巨细胞病毒感染等也可引起大胎盘。妊娠高血压综合征之病人也可出现大胎盘,有时胎盘重量约为胎儿体重的1/4,所谓胎盘亢进(hyper placentosis)。另外,某些免疫性疾病如Rh或ABO血型不合引起新生儿溶血时,常有大胎盘,胎盘重量可与胎儿重量相等,甚至超过胎儿体重,因为此种情况胎盘绒毛常呈增生肥大性病变。

    内分泌疾病如糖尿病也可有大胎盘。偶尔在胎儿患有某种严重疾病如先天性充血性心力衰竭,或母亲有红细胞增多症时,胎盘也可有绒毛增生肥大之改变,且与疾病的严重程度成正比,胎儿常有水肿,胎盘也水肿,胎盘显著增大,胎盘与胎儿重量之比可达1∶2左右。

    二、小胎盘(small placenta) 胎盘重量小于400g,常见于早产或未成熟产,由于妊娠月份及胎盘本身的变化,如母体面钙化,胎盘退行性变等,常合并胎盘功能不全,因而易引起胎儿宫内发育迟缓及新生儿营养不良。

    关于胎盘植入异常最常见的是前置胎盘,另作专章介绍。其他植入异常如植入性胎盘、穿透性胎盘也在产后流血章节中介绍。, 百拇医药