中西医结合诊治重症瘀胆型肝炎 ⑦
3.宣畅三焦法
(1) 病因病机：湿热弥散三焦属湿温病范畴。湿邪可自口鼻入侵，亦可因雨露自皮毛而入。感受湿邪，郁久化热传里，既入人体，多归于脾胃，常病及少阳、三焦，阻遏三焦气化。因湿热盘踞之重点不同，所以表现不一。总之，可阻于中、逆于上、侵于下，弥散三焦而致上焦清肃、中焦升降、下焦排泌功能失常，出现胸闷、腹胀、泛恶、身重、溲赤、便溏不爽，舌苔灰白或黄腻等症状。
湿热弥散三焦是否可以发黄，历代医家无明确记载。清代吴鞠通曾述及：湿温一证，盖土为杂气，寄旺四时，藏垢纳污，无所不受，其间错综变化，无从捉摸。变证诸多，可为湿痹、水气、黄汗等。湿热之邪既可归于脾胃，即为脾胃湿热而发黄。吴氏在论及湿热变证时指出可有黄汗，而黄汗在历代医书中被列为黄疸症状之一。如《医宗必读》中曰“汗出染衣，色如药汁，此名黄汗”。《金匮要略》中曰“黄汗之病，两胫自冷，假令发热……”，此与吴氏描述的湿温病变证颇为相似。在《外台秘要》等著作中有不少治黄汗之方。所以湿热弥散三焦可以发黄，宣畅三焦可为治黄之法。只要具备湿热弥散三焦证者，用之有效。
, 百拇医药
(2) 辨证要点：急性肝炎于长夏季节(农历6月22日至8月22日)发病或慢性肝炎在此季节急性发作，常见症状有胸脘痞满，脘腹胀满，身体重痛，发热烦渴，恶心呕吐，大便溏泻或不爽，小便短赤，汗出，舌苔灰白或黄腻，脉濡等。
(3) 选药原则：湿为阴邪，其性重浊黏腻，故病情缠绵，不易速愈。在治疗方面若误用辛温发汗剂，则可导致听力减退，甚至两目闭合不语；若误用苦寒攻下之剂，则可导致泻利不止；若误用甘寒养阴滋润之剂，则使病邪深锢于里，更难解除。此乃湿温“三禁”。因湿温以中焦为病变中心，故以邪在中焦的症状为多见，应以三仁汤加减为治。三仁汤出自《温病条辨》，由杏仁、蔻仁、苡仁、滑石、竹叶、半夏、通草、厚朴等组成。
方中杏仁轻开肺气，因肺主一身之气，气化则湿亦化；蔻仁芳香化湿；半夏、厚朴苦而辛温，理气燥湿；苡仁、滑石、通草淡渗利湿；竹叶清热。诸药综合组方，可轻开上焦，健运中焦，淡渗下焦，故有苦温燥湿、芳香化湿、淡渗利湿的作用。用此方治本证较为合适。
, 百拇医药
(4)临床疗效：以此方与凉血活血法加减治疗重度瘀胆型肝炎13例全部有效。兹举病例如下。
汪××，男，32岁。因反复乏力、纳差、尿黄3年，加重1周于1991年7月25日入住我院。
病起于1988年5月，查HBsAg阳性，ALT500u/L，在某医院诊断为“乙型肝炎”，应用中西医药物治疗月余，肝功正常。其后因劳累病情反复2次，经住院治疗后好转。7月10日劳累后再次复发，经当地医院用清热解毒中药及西药治疗半月无效而转入本院。
查体：皮肤及巩膜重度黄染，有肝掌及蜘蛛痣，心肺正常，腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。化验：TBil 187μmol/L，HBsAg66.4，HBeAg阴性，抗-HBc抑制率99%。肝活检：慢性肝炎(中度)。
诊断：乙型病毒性肝炎(慢性瘀胆型)。
, 百拇医药
诊治经过：应用单纯凉血活血中药治疗3周，TBil 升至393 μmol/L后改为中药辨证治疗。证见：恶心，频繁作呕，脘腹胀满，纳呆口黏，小便黄赤，大便不爽，后重下坠，身痒，舌质红，苔薄黄腻。脉弦滑。
中医辨证：湿邪弥散三焦。
治则：宣畅三焦。
方药：杏仁、蔻仁、苡仁、茵陈、黄芩、葛根、厚朴、滑石、木通、半夏、赤芍。
点评：本例系有3年病史的慢性肝炎，但于长夏季节复发，而且有湿热弥散三焦的见证，故用三仁汤加减为治。服药2周后症状改善，TBil由393μmol/L降至119 μmol/L。从本例的治验中得到重要提示之一是：如何正确对待重度黄疸肝炎之黄腻苔。“黄腻苔主里湿热证”，笔者体会到发生黄腻苔有多种可能：一是外感湿热之邪，其始在气，继则及血，故病程日久之急性肝炎或慢性肝炎黄腻苔常持久不消；二是慢性肝病，脾虚湿困，蕴久化热，亦可有黄腻苔；三是长夏季节发病，热象偏盛，可见黄腻苔。本例属于第三种情况。因此对于有黄腻苔的重症瘀胆型肝炎，不能拘泥于用清利法，而应综观整体情况进行辨证论治。本例因有黄腻苔，提示感受湿热之邪，且热象偏重，故取三仁汤为主方，辅之以甘露消毒饮中的黄芩、茵陈以清热。疗效证明，本例的治疗是成功的。守方2月余，TBil及ALT均恢复正常，随访1年肝功稳定。⑦, 百拇医药(贺江平)
(1) 病因病机：湿热弥散三焦属湿温病范畴。湿邪可自口鼻入侵，亦可因雨露自皮毛而入。感受湿邪，郁久化热传里，既入人体，多归于脾胃，常病及少阳、三焦，阻遏三焦气化。因湿热盘踞之重点不同，所以表现不一。总之，可阻于中、逆于上、侵于下，弥散三焦而致上焦清肃、中焦升降、下焦排泌功能失常，出现胸闷、腹胀、泛恶、身重、溲赤、便溏不爽，舌苔灰白或黄腻等症状。
湿热弥散三焦是否可以发黄，历代医家无明确记载。清代吴鞠通曾述及：湿温一证，盖土为杂气，寄旺四时，藏垢纳污，无所不受，其间错综变化，无从捉摸。变证诸多，可为湿痹、水气、黄汗等。湿热之邪既可归于脾胃，即为脾胃湿热而发黄。吴氏在论及湿热变证时指出可有黄汗，而黄汗在历代医书中被列为黄疸症状之一。如《医宗必读》中曰“汗出染衣，色如药汁，此名黄汗”。《金匮要略》中曰“黄汗之病，两胫自冷，假令发热……”，此与吴氏描述的湿温病变证颇为相似。在《外台秘要》等著作中有不少治黄汗之方。所以湿热弥散三焦可以发黄，宣畅三焦可为治黄之法。只要具备湿热弥散三焦证者，用之有效。
, 百拇医药
(2) 辨证要点：急性肝炎于长夏季节(农历6月22日至8月22日)发病或慢性肝炎在此季节急性发作，常见症状有胸脘痞满，脘腹胀满，身体重痛，发热烦渴，恶心呕吐，大便溏泻或不爽，小便短赤，汗出，舌苔灰白或黄腻，脉濡等。
(3) 选药原则：湿为阴邪，其性重浊黏腻，故病情缠绵，不易速愈。在治疗方面若误用辛温发汗剂，则可导致听力减退，甚至两目闭合不语；若误用苦寒攻下之剂，则可导致泻利不止；若误用甘寒养阴滋润之剂，则使病邪深锢于里，更难解除。此乃湿温“三禁”。因湿温以中焦为病变中心，故以邪在中焦的症状为多见，应以三仁汤加减为治。三仁汤出自《温病条辨》，由杏仁、蔻仁、苡仁、滑石、竹叶、半夏、通草、厚朴等组成。
方中杏仁轻开肺气，因肺主一身之气，气化则湿亦化；蔻仁芳香化湿；半夏、厚朴苦而辛温，理气燥湿；苡仁、滑石、通草淡渗利湿；竹叶清热。诸药综合组方，可轻开上焦，健运中焦，淡渗下焦，故有苦温燥湿、芳香化湿、淡渗利湿的作用。用此方治本证较为合适。
, 百拇医药
(4)临床疗效：以此方与凉血活血法加减治疗重度瘀胆型肝炎13例全部有效。兹举病例如下。
汪××，男，32岁。因反复乏力、纳差、尿黄3年，加重1周于1991年7月25日入住我院。
病起于1988年5月，查HBsAg阳性，ALT500u/L，在某医院诊断为“乙型肝炎”，应用中西医药物治疗月余，肝功正常。其后因劳累病情反复2次，经住院治疗后好转。7月10日劳累后再次复发，经当地医院用清热解毒中药及西药治疗半月无效而转入本院。
查体：皮肤及巩膜重度黄染，有肝掌及蜘蛛痣，心肺正常，腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。化验：TBil 187μmol/L，HBsAg66.4，HBeAg阴性，抗-HBc抑制率99%。肝活检：慢性肝炎(中度)。
诊断：乙型病毒性肝炎(慢性瘀胆型)。
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诊治经过：应用单纯凉血活血中药治疗3周，TBil 升至393 μmol/L后改为中药辨证治疗。证见：恶心，频繁作呕，脘腹胀满，纳呆口黏，小便黄赤，大便不爽，后重下坠，身痒，舌质红，苔薄黄腻。脉弦滑。
中医辨证：湿邪弥散三焦。
治则：宣畅三焦。
方药：杏仁、蔻仁、苡仁、茵陈、黄芩、葛根、厚朴、滑石、木通、半夏、赤芍。
点评：本例系有3年病史的慢性肝炎，但于长夏季节复发，而且有湿热弥散三焦的见证，故用三仁汤加减为治。服药2周后症状改善，TBil由393μmol/L降至119 μmol/L。从本例的治验中得到重要提示之一是：如何正确对待重度黄疸肝炎之黄腻苔。“黄腻苔主里湿热证”，笔者体会到发生黄腻苔有多种可能：一是外感湿热之邪，其始在气，继则及血，故病程日久之急性肝炎或慢性肝炎黄腻苔常持久不消；二是慢性肝病，脾虚湿困，蕴久化热，亦可有黄腻苔；三是长夏季节发病，热象偏盛，可见黄腻苔。本例属于第三种情况。因此对于有黄腻苔的重症瘀胆型肝炎，不能拘泥于用清利法，而应综观整体情况进行辨证论治。本例因有黄腻苔，提示感受湿热之邪，且热象偏重，故取三仁汤为主方，辅之以甘露消毒饮中的黄芩、茵陈以清热。疗效证明，本例的治疗是成功的。守方2月余，TBil及ALT均恢复正常，随访1年肝功稳定。⑦, 百拇医药(贺江平)