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仲景论黄疸病因病机
http://www.100md.com 2006年8月4日 《中国中医药报》 第2581期
     张仲景对黄疸病的论述,并非局限于《金匮要略·黄疸》篇。除在《痉湿暍》、《寒疝腹满宿食》等篇章兼以夹叙外,更于《伤寒论》中记述黄疸达18条之多。它们互相佐证,共同发明,使黄疸病系统成一个较为完整的体系。

    黄疸的发生,直接与致病因素和抗病能力相关。仲景认为,邪由外侵,热、湿相扰,最为多见,尝有“瘀热在里”、“两阳相熏灼”之谓。它如寒湿外客、饮食内伤、嗜酒过度、肝郁气滞、房室劳倦等,均能引致黄疸。

    (一)热湿郁遏

    外邪内传,不得宣泄,尤以病入阳明中土,脾不升清、胃不降浊,湿热滞留,于是热得湿而愈盛,湿因热而更蒸,中焦之气更难宣行,脾色因而外泄,《伤寒论》所谓“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也”,“身无汗……小便不利……此为瘀热在里,身必发黄”(238条)。

    1.邪热不泄,误用火攻
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    病在太阳,理当汗解;病在阳明,自宜清下。医者不审,误以温灸、火针、烧地熨身、桃叶熏肤,或过用辛热之品,火热逼劫津液,致使阳热愈炽,内湿与之胶结,湿热因而蕴盛,乃成发黄。《伤寒论》6、114、204、238、263、205、158条及《金匮要略》茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证等,都明确指出了误火致黄的机理。111条说:“邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄”。《黄疸》篇8条也说:“火劫其汗,两热所得,然黄家所得,从湿得之。”误用火法,火上浇油,方有执称:“火热则土燥,故其色外夺。”此皆由“脾色必黄,瘀热以行”(《黄疸》1条)使然。

    2.无形邪热,妄用攻下

    邪热在经,本应辛寒清气以解热,而反妄投攻下,热既不解,更伤脾胃。致使水湿不运、小便不利,邪热乘虚内入中焦,湿热郁蒸,亦能成黄。《伤寒论》211、138条及《黄疸》7条等,都指出误下之后,“胃中空虚,客气动膈……阳气内陷”,“小便不利,身必发黄”的机理。
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    3.饮食失节,浊气泛溢

    大饥大饱、暴饮暴食、贪凉嗜冷、酗酒无度,均能使运化失常,湿浊内生,湿郁化热,热湿交蒸,乃发黄疸或酒疸。《黄疸》2条云:“趺阳脉紧而数,数则为热,热则消谷,紧则为寒,食即为满,尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾……谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热留膀胱,身体尽黄,名曰谷疸。”胃热脾湿,互为蕴蒸,邪无排泄之路,谷疸因发。本条同时又云:“心中懊

    而热,不能食,时欲吐,名曰酒疸”。嗜酒伤中,湿热内盛,升降之枢被阻,浊气不得下行而发上逆,因发酒疸。巢元方阐释云:“酒食过度,脏腑不和水谷相并,积于脾胃,更为风邪所搏,瘀结不散,热气郁蒸”,“令身体面目爪甲小便尽黄”。

    4.寒湿中阻,太阴被困

    病虽在表,治不如法,伤及阳气,中焦脾胃不健;或饮食、药物损伤脾阳,致使运化失常,脾湿内留,郁久亦可发黄。《伤寒论》260条“身黄如橘”、278条“系在太阴,太阴当发身黄”、259条“以寒湿中求之”等经文,都堪为后世开“阴黄”一说之先河。
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    (二)肝胆气滞

    外邪不解,邪入少阳,阻碍气机升降。或情志抑郁、怒气伤肝,肝胆失于疏泄,既可逼胆汁而外溢,又可因肝木克土而“夺土色外泄”。《黄疸》21条柴胡汤证的拟订,揭示着肝胆气滞病机的实质。

    (三)瘀血内结

    血行有所停滞,荣气不能敷布,热与血结,蕴郁而为黄疸。《伤寒论》129条:“太阳病,身黄,脉沉结……血证谛也。”病用抵当汤治疗,为后世黄疸病的瘀血病机理论,提出了可靠依据。

    (四)脾胃气虚

    劳倦过度,饥饱失常,或大病之后,失于调理,均能导致中土虚弱、运化不健、精微不得输运。气血无以生化,不仅可致“虚黄”,亦可因脾阳不运,寒湿困郁而发“阴黄”。仲景以建中汤治“男子黄”,即说明黄疸可以致虚,又揭示因虚亦可成黄。此外,房室劳倦、肾精伤损,则可成“女劳疸”。

    综观仲景所论黄疸病因,颇为多样。然病变中心在于脾土。演变中虽可涉及肝胆、心肾、膀胱等,但总以脾胃为关键。, 百拇医药(孟琳升 包头市杏林中医研究院)