药物球囊扩张术治疗AMI合并再生障碍性贫血一例
【关键词】药物球囊扩张术;再生障碍性贫血;急性心肌梗死
AMI合并再生障碍性贫血在临床上十分少见，针对此类患者，尤其是血小板严重偏低的情况下，接受血运重建及抗血小板治疗的安全性不明确，目前亦没有指南或者共识给予明确的指导。现我科收治1 例该病患者，标准化药物治疗上仍不能改善症状，尝试对其进行血运重建，现报道如下。
病例资料
一、主诉及病史
患者男，65岁，因“发作性胸痛10余年，加重3d”于2020年1月8日入院。患者10余年前开始出现发作性胸痛，休息或服用“硝酸甘油”后数分钟可缓解，症状时重时轻。期间因上述症状加重就诊于我院，于2019年12月23日行冠状动脉造影(CAG)，提示左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉严重狭窄，见图1。因患者血小板偏低，转入血液科治疗，经治疗后出院。3d前因胸痛加重再次入住我院心内科。既往高血压病史10余年，血压最高达160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，目前口服“盐酸贝那普利”，血压控制在130/70mmHg。2型糖尿病病史10余年，口服“二甲双胍、格列美脲”，血糖控制不佳。再生障碍性贫血50余年，曾于2019年12月20日在我院行骨髓穿刺术提示再生障碍性贫血，服用“十一味参芪片，利可君、咖啡酸片”治疗，2020年1月3日复查血常规示白细胞3.01×109/L，血红蛋白99.00g/L，血小板35.00×109/L。
入院体格检查：体温36.0℃，脉搏63次/分，呼吸16次/分，血压126/72mmHg，神志清晰，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心脏浊音界左下扩大，心率63次/分，律齐，心音低钝，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性，双下肢无水肿。2020年1月8日心电图示窦性心律，部分导联缺血性ST-T改变。
二、实验室及辅助检查、诊断及治疗
入院后血常规示白细胞2.32×109/L，红细胞3.26×1012/L，血红蛋白103.00g/L，血小板35.00×109/L。尿常规、粪便常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、甲状腺功能均未见异常。肌钙蛋白T0.212ng/ml(正常范围0～0.025ng/ml)，N末端B型利钠肽原(N-proBNP)485.7pg/ml。UCG示左心增大，室间隔增厚，主动脉瓣病变，主动脉瓣中量返流，LVEF60%。胸部CT示右肺下叶炎症并纤维化灶;右肺中下叶结节灶。初步诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，Killip分级Ⅰ级;②高血压病(2级，很高危);③2型糖尿病;④再生障碍性贫血。
患者行CAG示左主干+三支病变(图1)，SYNTAX评分64分，建议首选冠状动脉搭桥术，患者及家属拒绝冠状动脉搭桥术。患者频繁发作胸痛症状，心肌梗死指标高，冠心病系亟待解决的主要问题，结合患者血小板水平及以后长期双联抗血小板聚集(DAPT)治疗的风险，适宜选择抗血小板治疗时间短、出血风险低的策略，因此首选药物球囊扩张术。术前先加用双联抗血小板聚集药物(阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d)，同时应用升血小板聚集药物(重组人血小板生成素+重组人IL-11皮下注射)，并备血及血小板，治疗3d后复查血常规提示血小板较前无明显下降。于2020年1月13日在局部麻醉下分别对右冠状动脉及回旋支病变行药物球囊扩张术，术中先对病变充分预扩张，右冠状动脉先后应用3.0mm×26.0mm、3.0mm×26.0mm、3.5mm×26.0mm的药物球囊，回旋支先后应用2.75mm×26.00mm、3.0mm×17.0mm的药物球囊，对病变进行扩张，术后可见右冠状动脉、回旋支病变程度较前明显减轻(图2、3)，紫杉醇药物球囊均由德国贝朗公司生产。
术后患者胸痛程度及发作频率较前明显缓解，多次复查血常规提示血小板下降不明显，于1月19日复查血常规示血小板31.00×109/L，1月23日复查血常规示血小板34.00×109/L，患者未再发作胸痛，于住院第15日出院。出院后口服拜阿司匹林、氯吡格雷、单硝酸异山梨酯缓释片、曲美他嗪、阿托伐他汀、雷贝拉唑、利可君、咖啡片等药物治疗，术后随访至2020年4月28日，患者未再发作胸闷、胸痛、心悸等不适，复查血常規示血小板51.00×109/L。
讨论
ACS是冠状动脉粥样硬化斑块破裂诱发血栓形成引起心肌缺血、坏死的临床综合征，是最严重、病死率最高的冠心病类型，AMI是ACS的一种类型。抗血小板聚集、抗凝是目前AMI主要的药物治疗方法，PCI是血运重建最主要的手段之一。然而AMI患者若合并血小板减少，治疗上存在矛盾性，将直接影响其治疗策略的选择，并且与出血、死亡等不良预后明显相关。
本例患者血小板水平持续偏低，一般认为低于30×109/L，是抗凝、抗血小板聚集、PCI的禁忌，然而该患者同时应用升血小板及DAPT药物后血小板水平并未见明显下降，这就为血运重建提供了可能。目前，在临床中药物洗脱支架(DES)是ACS患者非药物治疗的主要策略，但对于本病例患者，长时间DAPT治疗容易引起血小板下降，导致出血风险增加，而且该患者冠状动脉病变属于弥漫性病变，若选择支架植入，植入数量较多，若短时间内双联抗血小板聚集，势必又会增加血管内再狭窄风险，因此减少双联抗血小板时间、避免过多的支架植入是主要考虑的问题。近年来药物球囊作为新一代的介入治疗方法应用于临床，主要作用机制是向冠状动脉血管壁局部释放抗增殖药物，从而达到抑制血管内膜增生的效果，其在冠状动脉小血管病变、支架内再狭窄、冠状动脉分叉病变中均证明了它的有效性及安全性，与DES的远期与近期临床效果相当，对于存在肾衰竭、出血风险高、近期需要手术及拒绝植入支架的患者，药物球囊也可能是优先选择[1-5]。
对本患者应用药物球囊，最大的优势是DAPT时间相对缩短，因为药物球囊扩张术后DAPT治疗的时间为1～3个月，所以明显减少了术后的出血，降低了出血所导致的病死率[6-7]。因此对于AMI合并血液系统疾病引起血小板减少的患者，药物球囊扩张术可能是一种安全有效的治疗方法，但远期的效果还需要长期随访。, http://www.100md.com(屈福超 刘继鹏 岳文伟)
AMI合并再生障碍性贫血在临床上十分少见，针对此类患者，尤其是血小板严重偏低的情况下，接受血运重建及抗血小板治疗的安全性不明确，目前亦没有指南或者共识给予明确的指导。现我科收治1 例该病患者，标准化药物治疗上仍不能改善症状，尝试对其进行血运重建，现报道如下。
病例资料
一、主诉及病史
患者男，65岁，因“发作性胸痛10余年，加重3d”于2020年1月8日入院。患者10余年前开始出现发作性胸痛，休息或服用“硝酸甘油”后数分钟可缓解，症状时重时轻。期间因上述症状加重就诊于我院，于2019年12月23日行冠状动脉造影(CAG)，提示左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉严重狭窄，见图1。因患者血小板偏低，转入血液科治疗，经治疗后出院。3d前因胸痛加重再次入住我院心内科。既往高血压病史10余年，血压最高达160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，目前口服“盐酸贝那普利”，血压控制在130/70mmHg。2型糖尿病病史10余年，口服“二甲双胍、格列美脲”，血糖控制不佳。再生障碍性贫血50余年，曾于2019年12月20日在我院行骨髓穿刺术提示再生障碍性贫血，服用“十一味参芪片，利可君、咖啡酸片”治疗，2020年1月3日复查血常规示白细胞3.01×109/L，血红蛋白99.00g/L，血小板35.00×109/L。
入院体格检查：体温36.0℃，脉搏63次/分，呼吸16次/分，血压126/72mmHg，神志清晰，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心脏浊音界左下扩大，心率63次/分，律齐，心音低钝，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性，双下肢无水肿。2020年1月8日心电图示窦性心律，部分导联缺血性ST-T改变。
二、实验室及辅助检查、诊断及治疗
入院后血常规示白细胞2.32×109/L，红细胞3.26×1012/L，血红蛋白103.00g/L，血小板35.00×109/L。尿常规、粪便常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、甲状腺功能均未见异常。肌钙蛋白T0.212ng/ml(正常范围0～0.025ng/ml)，N末端B型利钠肽原(N-proBNP)485.7pg/ml。UCG示左心增大，室间隔增厚，主动脉瓣病变，主动脉瓣中量返流，LVEF60%。胸部CT示右肺下叶炎症并纤维化灶;右肺中下叶结节灶。初步诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，Killip分级Ⅰ级;②高血压病(2级，很高危);③2型糖尿病;④再生障碍性贫血。
患者行CAG示左主干+三支病变(图1)，SYNTAX评分64分，建议首选冠状动脉搭桥术，患者及家属拒绝冠状动脉搭桥术。患者频繁发作胸痛症状，心肌梗死指标高，冠心病系亟待解决的主要问题，结合患者血小板水平及以后长期双联抗血小板聚集(DAPT)治疗的风险，适宜选择抗血小板治疗时间短、出血风险低的策略，因此首选药物球囊扩张术。术前先加用双联抗血小板聚集药物(阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d)，同时应用升血小板聚集药物(重组人血小板生成素+重组人IL-11皮下注射)，并备血及血小板，治疗3d后复查血常规提示血小板较前无明显下降。于2020年1月13日在局部麻醉下分别对右冠状动脉及回旋支病变行药物球囊扩张术，术中先对病变充分预扩张，右冠状动脉先后应用3.0mm×26.0mm、3.0mm×26.0mm、3.5mm×26.0mm的药物球囊，回旋支先后应用2.75mm×26.00mm、3.0mm×17.0mm的药物球囊，对病变进行扩张，术后可见右冠状动脉、回旋支病变程度较前明显减轻(图2、3)，紫杉醇药物球囊均由德国贝朗公司生产。
术后患者胸痛程度及发作频率较前明显缓解，多次复查血常规提示血小板下降不明显，于1月19日复查血常规示血小板31.00×109/L，1月23日复查血常规示血小板34.00×109/L，患者未再发作胸痛，于住院第15日出院。出院后口服拜阿司匹林、氯吡格雷、单硝酸异山梨酯缓释片、曲美他嗪、阿托伐他汀、雷贝拉唑、利可君、咖啡片等药物治疗，术后随访至2020年4月28日，患者未再发作胸闷、胸痛、心悸等不适，复查血常規示血小板51.00×109/L。
讨论
ACS是冠状动脉粥样硬化斑块破裂诱发血栓形成引起心肌缺血、坏死的临床综合征，是最严重、病死率最高的冠心病类型，AMI是ACS的一种类型。抗血小板聚集、抗凝是目前AMI主要的药物治疗方法，PCI是血运重建最主要的手段之一。然而AMI患者若合并血小板减少，治疗上存在矛盾性，将直接影响其治疗策略的选择，并且与出血、死亡等不良预后明显相关。
本例患者血小板水平持续偏低，一般认为低于30×109/L，是抗凝、抗血小板聚集、PCI的禁忌，然而该患者同时应用升血小板及DAPT药物后血小板水平并未见明显下降，这就为血运重建提供了可能。目前，在临床中药物洗脱支架(DES)是ACS患者非药物治疗的主要策略，但对于本病例患者，长时间DAPT治疗容易引起血小板下降，导致出血风险增加，而且该患者冠状动脉病变属于弥漫性病变，若选择支架植入，植入数量较多，若短时间内双联抗血小板聚集，势必又会增加血管内再狭窄风险，因此减少双联抗血小板时间、避免过多的支架植入是主要考虑的问题。近年来药物球囊作为新一代的介入治疗方法应用于临床，主要作用机制是向冠状动脉血管壁局部释放抗增殖药物，从而达到抑制血管内膜增生的效果，其在冠状动脉小血管病变、支架内再狭窄、冠状动脉分叉病变中均证明了它的有效性及安全性，与DES的远期与近期临床效果相当，对于存在肾衰竭、出血风险高、近期需要手术及拒绝植入支架的患者，药物球囊也可能是优先选择[1-5]。
对本患者应用药物球囊，最大的优势是DAPT时间相对缩短，因为药物球囊扩张术后DAPT治疗的时间为1～3个月，所以明显减少了术后的出血，降低了出血所导致的病死率[6-7]。因此对于AMI合并血液系统疾病引起血小板减少的患者，药物球囊扩张术可能是一种安全有效的治疗方法，但远期的效果还需要长期随访。, http://www.100md.com(屈福超 刘继鹏 岳文伟)