吗啡超前镇痛用于术后疼痛治疗的研究进展(1)
中图分类号 R971.1 文献标志码 A 文章编号 1001-0408(2018)06-0861-04
DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.06.32
摘 要 目的：为进一步促进吗啡超前镇痛在术后疼痛治疗中的合理应用提供科学依据。方法：以“吗啡”“超前镇痛”“Morphine”“Preemptive analgesia”等为检索词，通过检索中国知网、万方、维普、PubMed等数据库中收录的2005-2017年发表的相关文献，就吗啡超前镇痛用于术后疼痛治疗的研究进展进行归纳和综述。结果与结论：共纳入有效文献25篇。吗啡的镇痛作用一方面体现为抑制疼痛反射，另一方面体现为是阻断传导神经，使机体无疼痛感。药理学机制方面比较明确的为后者。吗啡超前镇痛在临床上可有效缓解和改善多种不同手术的术后疼痛症状，对患者的康复具有积极意义；同时吗啡与其他麻醉药物联用进行超前镇痛时也表现出良好的镇痛疗效。但吗啡相关的安全性、耐药性等问题还需进一步关注。今后随着吗啡相关机制研究的深入，将逐步明确吗啡用于超前镇痛领域的安全性及个体差异，进一步推动吗啡超前镇痛在术后疼痛治疗中的应用；并且，未来预防性镇痛及多模式镇痛理念的发展必将进一步拓展吗啡的临床应用空间。
关键词 吗啡；超前镇痛；术后疼痛；治疗；进展
疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验，是除了血压、心率、呼吸、体温四大生命体征以外的“第五大生命体征”。疼痛也是人体的一种保护性反应，不管是任何类型的刺激，达到了一定强度时皆可引起疼痛[1]。人体对疼痛引起的刺激反应一方面表现为疼痛的直接生理感觉，另一方面，还可产生多种心理恐惧和焦虑，而导致循环、呼吸、内分泌等生理功能紊乱；剧烈的疼痛甚至可引起人体休克反应[1]。术后疼痛是由周围组织损伤引起的炎症，包括伤口疼痛刺激、非疼痛刺激和炎症部位的自发性疼痛[2]，通常持续4～6 d。术后疼痛对人体非常不利，可造成多系统的不良反应，如在心血管系统，可表现为心率加快，血管收缩，心脏负荷增加，心肌耗氧量增加；在消化系统，可表现为胃肠蠕动减少和胃肠功能恢复的延迟；在呼吸系统，可表现为肺功能降低，呼吸浅快，通气量减少，无法清除呼吸道分泌物；在骨骼肌肉系统，可表现为肌张力增加，限制机体活动并促进深静脉血栓形成；在泌尿系统，可导致尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；在神经和内分泌系统，可造成应激反应增强，引发血液高凝状态和免疫抑制，导致儿茶酚胺分泌增加、性激素分泌减少[1-2]。
鉴于术后疼痛带来的危害，目前对术后疼痛的治疗越来越受到重视。美国4千万次手术调查结果表明，57%的患者认为术后疼痛是他们手术前最为关注的问题，89%的患者认为手术后将出现中度～重度疼痛，仅36%的患者相信镇痛药物会解除疼痛；对患者的进一步调查发现，疼痛不仅可出现在术后即刻，还会持续一定时间[3]。因此，如何严格控制术后疼痛，提高镇痛效果，是临床面临的一项挑战。目前多数研究者普遍认为，若想达到理想的镇痛效果，最好在术前或者术中采取相应措施对伤害性刺激进行阻滞，以提高患者的痛觉阈值，从而减轻疼痛，进而在术后减少甚至避免使用镇痛药物。早在20世纪初，Crile等就提出了“超前镇痛”的概念，至20世纪80年代已发展成为术后疼痛治疗方法的研究热点之一[4]。超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施预防或抑制中枢/外周神经敏感化，以减少或消除其引起的疼痛，从而缓解手术引起的急性和慢性疼痛[4]。超前镇痛用于一些手术中能有效减轻患者术后疼痛，降低其疼痛的视觉模拟评分(Visual analogue scale/score，VAS)，减少术后镇痛药物使用剂量和术后不良反应，具有独特优势。当前，吗啡(Morphine)是临床上用于超前镇痛的一线药物。有鉴于此，笔者以“吗啡”“超前镇痛”“Morphine”“Preemptive analgesia”等为检索词，通过检索中国知网、万方、维普、PubMed等数据库中收录的2005-2017年发表的相关文献共纳入有效文献25篇，就吗啡超前镇痛用于术后疼痛治疗的研究进展进行归纳和综述，从而为进一步促进吗啡超前镇痛在术后疼痛治疗中的合理应用提供科学依据。
1 吗啡用于超前镇痛的背景
临床上常用于超前镇痛的药物有以下几类：阿片类药物、局部麻醉药、非甾体类抗炎药(NSAIDs)、N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)拮抗药和α2受体激动药。总体而言，要达到良好的超前镇痛效果，需要有效阻断中枢神经敏感化，因此，需要尽量选择作用于脊髓水平以上的药物。阿片受体是镇痛的重要靶点，阿片类药物作用于中枢神经，位于脊髓水平以上，可通过减少神经递质释放、阻滞突触后受体或激活抑制途径来实现对传入冲动的调节，并达到一定程度的对抗中枢神经敏感化的作用。吗啡是阿片类药物的典型代表，于1805年由德国药师Serturner首次从阿片中提取分离得到。吗啡是目前唯一的長效、强效阿片类镇痛药物，并一直作为治疗术后疼痛、晚期癌症性疼痛及中重度非癌症性疼痛的首选药物。吗啡主要作用于阿片受体中的μ受体，主要在肝脏经生物转化，少量以原形随尿液排出，消除半衰期为2～3 h，可抑制多种类型疼痛，对持续性钝痛的镇痛效果比对间断性疼痛更好。除镇痛作用以外，吗啡还有镇静作用，可消除疼痛所导致的系列紧张、焦虑等情绪反应，在安静环境中患者易入睡。由此，吗啡目前已成为超前镇痛的一线药物。
2 吗啡镇痛的作用机制
作为一种外源性镇痛物质，吗啡的镇痛作用主要体现在两个方面：一是抑制疼痛反射；二是阻断传导神经，使机体无疼痛感。药理学方面比较明确的机制为后者；而认为前者作用部位可能是在大脑皮质或大脑边缘系统，但目前缺乏证据证实[5]。因此，专家和学者对后一种作用机制进行了大量研究，发现吗啡主要是通过作用于阿片受体而引起神经细胞膜上的某些离子通道的开放，从而导致某些离子的跨膜转运，最终发挥镇痛作用[6]。, http://www.100md.com(刘昌举)
DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.06.32
摘 要 目的：为进一步促进吗啡超前镇痛在术后疼痛治疗中的合理应用提供科学依据。方法：以“吗啡”“超前镇痛”“Morphine”“Preemptive analgesia”等为检索词，通过检索中国知网、万方、维普、PubMed等数据库中收录的2005-2017年发表的相关文献，就吗啡超前镇痛用于术后疼痛治疗的研究进展进行归纳和综述。结果与结论：共纳入有效文献25篇。吗啡的镇痛作用一方面体现为抑制疼痛反射，另一方面体现为是阻断传导神经，使机体无疼痛感。药理学机制方面比较明确的为后者。吗啡超前镇痛在临床上可有效缓解和改善多种不同手术的术后疼痛症状，对患者的康复具有积极意义；同时吗啡与其他麻醉药物联用进行超前镇痛时也表现出良好的镇痛疗效。但吗啡相关的安全性、耐药性等问题还需进一步关注。今后随着吗啡相关机制研究的深入，将逐步明确吗啡用于超前镇痛领域的安全性及个体差异，进一步推动吗啡超前镇痛在术后疼痛治疗中的应用；并且，未来预防性镇痛及多模式镇痛理念的发展必将进一步拓展吗啡的临床应用空间。
关键词 吗啡；超前镇痛；术后疼痛；治疗；进展
疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验，是除了血压、心率、呼吸、体温四大生命体征以外的“第五大生命体征”。疼痛也是人体的一种保护性反应，不管是任何类型的刺激，达到了一定强度时皆可引起疼痛[1]。人体对疼痛引起的刺激反应一方面表现为疼痛的直接生理感觉，另一方面，还可产生多种心理恐惧和焦虑，而导致循环、呼吸、内分泌等生理功能紊乱；剧烈的疼痛甚至可引起人体休克反应[1]。术后疼痛是由周围组织损伤引起的炎症，包括伤口疼痛刺激、非疼痛刺激和炎症部位的自发性疼痛[2]，通常持续4～6 d。术后疼痛对人体非常不利，可造成多系统的不良反应，如在心血管系统，可表现为心率加快，血管收缩，心脏负荷增加，心肌耗氧量增加；在消化系统，可表现为胃肠蠕动减少和胃肠功能恢复的延迟；在呼吸系统，可表现为肺功能降低，呼吸浅快，通气量减少，无法清除呼吸道分泌物；在骨骼肌肉系统，可表现为肌张力增加，限制机体活动并促进深静脉血栓形成；在泌尿系统，可导致尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；在神经和内分泌系统，可造成应激反应增强，引发血液高凝状态和免疫抑制，导致儿茶酚胺分泌增加、性激素分泌减少[1-2]。
鉴于术后疼痛带来的危害，目前对术后疼痛的治疗越来越受到重视。美国4千万次手术调查结果表明，57%的患者认为术后疼痛是他们手术前最为关注的问题，89%的患者认为手术后将出现中度～重度疼痛，仅36%的患者相信镇痛药物会解除疼痛；对患者的进一步调查发现，疼痛不仅可出现在术后即刻，还会持续一定时间[3]。因此，如何严格控制术后疼痛，提高镇痛效果，是临床面临的一项挑战。目前多数研究者普遍认为，若想达到理想的镇痛效果，最好在术前或者术中采取相应措施对伤害性刺激进行阻滞，以提高患者的痛觉阈值，从而减轻疼痛，进而在术后减少甚至避免使用镇痛药物。早在20世纪初，Crile等就提出了“超前镇痛”的概念，至20世纪80年代已发展成为术后疼痛治疗方法的研究热点之一[4]。超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施预防或抑制中枢/外周神经敏感化，以减少或消除其引起的疼痛，从而缓解手术引起的急性和慢性疼痛[4]。超前镇痛用于一些手术中能有效减轻患者术后疼痛，降低其疼痛的视觉模拟评分(Visual analogue scale/score，VAS)，减少术后镇痛药物使用剂量和术后不良反应，具有独特优势。当前，吗啡(Morphine)是临床上用于超前镇痛的一线药物。有鉴于此，笔者以“吗啡”“超前镇痛”“Morphine”“Preemptive analgesia”等为检索词，通过检索中国知网、万方、维普、PubMed等数据库中收录的2005-2017年发表的相关文献共纳入有效文献25篇，就吗啡超前镇痛用于术后疼痛治疗的研究进展进行归纳和综述，从而为进一步促进吗啡超前镇痛在术后疼痛治疗中的合理应用提供科学依据。
1 吗啡用于超前镇痛的背景
临床上常用于超前镇痛的药物有以下几类：阿片类药物、局部麻醉药、非甾体类抗炎药(NSAIDs)、N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)拮抗药和α2受体激动药。总体而言，要达到良好的超前镇痛效果，需要有效阻断中枢神经敏感化，因此，需要尽量选择作用于脊髓水平以上的药物。阿片受体是镇痛的重要靶点，阿片类药物作用于中枢神经，位于脊髓水平以上，可通过减少神经递质释放、阻滞突触后受体或激活抑制途径来实现对传入冲动的调节，并达到一定程度的对抗中枢神经敏感化的作用。吗啡是阿片类药物的典型代表，于1805年由德国药师Serturner首次从阿片中提取分离得到。吗啡是目前唯一的長效、强效阿片类镇痛药物，并一直作为治疗术后疼痛、晚期癌症性疼痛及中重度非癌症性疼痛的首选药物。吗啡主要作用于阿片受体中的μ受体，主要在肝脏经生物转化，少量以原形随尿液排出，消除半衰期为2～3 h，可抑制多种类型疼痛，对持续性钝痛的镇痛效果比对间断性疼痛更好。除镇痛作用以外，吗啡还有镇静作用，可消除疼痛所导致的系列紧张、焦虑等情绪反应，在安静环境中患者易入睡。由此，吗啡目前已成为超前镇痛的一线药物。
2 吗啡镇痛的作用机制
作为一种外源性镇痛物质，吗啡的镇痛作用主要体现在两个方面：一是抑制疼痛反射；二是阻断传导神经，使机体无疼痛感。药理学方面比较明确的机制为后者；而认为前者作用部位可能是在大脑皮质或大脑边缘系统，但目前缺乏证据证实[5]。因此，专家和学者对后一种作用机制进行了大量研究，发现吗啡主要是通过作用于阿片受体而引起神经细胞膜上的某些离子通道的开放，从而导致某些离子的跨膜转运，最终发挥镇痛作用[6]。, http://www.100md.com(刘昌举)