低位小切口直视包膜入路处理聚丙烯酰胺水凝胶隆乳并发症(2)
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4 讨论
4.1 隆乳注射物PAHG取出方法颇多，各有优劣。按手术切口大小分为：大切口法又称开放性手术，是传统手术方法，切口有乳晕、腋下、下皱襞、乳房表面破溃处四个部位选择，其最大优势有手术视野好、可用多种器悈操作、手术彻底，缺点有创伤相对大、切口长、愈合慢、偶有乳房畸形；小切口法又称微创法(切口一般<2cm)，其有可视和盲视之分，前者多指辅助内窥镜技术来完成手术而后者无。当前治疗上比较棘手的是：当手术治疗与美容效果出现矛盾时如何取舍，而微创又直视的手术方法应该是学科发展的趋势。比如单纯腋下入路取PAHG，因切口大、路径较长、组织损伤大、观察操作难及易造成PAHG残留，多不主张使用[1]。
4.2本文推出的低位小切口直视包膜入路手法，与传统手术相比有如下特点：①手术适应证和禁忌症[2]：适应证指有临床症状者、有形态异常者、有心理障碍者、主观要求取出者、注射层次及包膜较完整者。但当组织病变范围较大时、拟有可疑病变时、确诊肿瘤病变时、PAHG二次取出手术难度较大时，应视为手术禁忌症；②优点：微创、直视下切口包膜、愈合快、瘢痕小、取出较干净；低位有利于充填物的挤压排除、冲洗、引流、可防止PAHG向周边正常组织渗透及游动；可巧用手指探查、清除残留及顽固的PAHG；能较好地保护乳房原有形态、 可避免大切口手术因乳腺组织损伤过多而继发乳房畸形；本术式操作相对安全、简单、易于掌握、病人易于接受；③不足之处：对注射层次较乱、多包膜的患者，PAHG不能较精确地取出；不能对较大病变组织实施切除术；④与临床常用乳晕切口比较主要优势有：切口小、、利于充填物排出及引流、不直接损伤乳腺组织、能最大保护乳房原有形态。
4.3 几点体会
4.3.1 手术技巧：①在直视下切开包膜后，不要急于把血管钳松开，因这样利于PAHG挤压、引流、冲洗并且可引导冲洗管顺利插入；先挤压出大部分PAHG后再直视下插管注水冲吸，不要一开始就冲吸，否则易造成PAHG层次不清、残留及周边渗透等；②切口位置选择标准：主要有三点，一是要接近PAHG包膜；二是选择PAHG形成的最大包膜为突破口；三是考虑患者多要求即刻或二次假体隆乳手术及利于引流，切口要选择乳房外侧且位置要低。
4.3.2 实际应用时：①PAHG注射层次较好且乳下限饱满时，选择乳房外下方做切口；②PAHG形成的大包块位于乳房上方或内侧时，选择乳外上或内下做切口；③对乳房外围渗漏形成的包块，选择直立低位切口；④对乳腺实质内较大的包块在确诊是PAHG时，如表面抽吸或乳腺后处理困难时(如内上侧包块)，可乳晕上辅助做一小切口，用手或器械钝性分离后给以彻底去除冲洗，必要时与乳腺后包膜腔上下贯通联合处理包块。
4.3.3 包膜处理问题：PAHG包膜有厚薄、多少之分，一般软化区薄、硬化区厚、包块多包膜多。手术成功的关键是：一定要完全分开组织间隔，特别是深层的包膜和硬化区的厚包膜，当手指捅破包膜有困难或周围增生的肉芽组织需剔除时要借助器械来完成，如剪刀、剥离器、刮匙等。
4.3.4 即刻隆乳问题：PAHG如能取出较干净、病变组织不严重、排除其他合并症、患者身体状况允许并渴望即刻乳房丰满时，可考虑手术同时行假体隆乳。但要注意：①因术后乳腺组织一般胶薄弱及凸凹不平，假体又多置胸大肌下，组织损伤较大，所以创面要充分引流、预防出血和感染；②分离假体腔隙要到位，防止不对称；③术后乳房皮肤多有松垂，牢靠包扎很重要，笔者用消毒宽棉垫罩在乳房上并在乳头位置各剪一个直径约8cm洞，用弹力绷带“8”字形加压固定乳房，防假体上移。
4.3.5 PAHG术中取出“彻底干净”的问题：笔者的经验是：无并发症者，乳房形态良好、本人要求取出、身体状况允许的情况下，应以不破坏乳房形态为前提，尽最大限度的取出PAHG，但不要牺牲过多乳腺组织，不要顾此失彼；并发症较重或伴乳房其他病变时，应以积极治疗为主，美观次之。 4.3.6 PAHG术中是否取净的“标准”：①冲洗液要呈清水样，乳房二侧基本对称；②乳房表面及周边触诊未及散在小结节，术前标记的包块消失；③在排除乳腺组织有实质病变的前提下，触诊乳房应柔软，不应有硬结样变化。
4.4 在诊疗PAHG隆乳并发症方面，笔者只是在前人经验的基础上做了点探索性的工作，今后还有许多工作有待改进完善，如将内窥镜技术引进该手术，它将会进一步扩大手术适应证及治疗范围，笔者正在做这方面的工作，病例不多，有待总结。笔者期盼在各位同仁的共同努力下，在诊疗PAHG隆乳并发症方面有个质的飞跃。
[参考文献]
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[6]田治国.低位负压并高位加压冲洗清除注射隆乳残留物[J].中国美容医学,2008,17(4):591 ......
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