随着《医疗事故处理条例》的实施，患者维权意识的增强，对医疗护理安全服务质量提出更高的要求，如何规范护理行为，提高护理质量，预防护理缺陷的发生，保障患者的安全，是护理管理者必须重视的问题，现将我院2006~2007年发生的护理缺陷进行回顾性分析，并提出改进对策。

    1 临床资料

    我院2006年3月至2007年12月共发生护理缺陷108起，根据其性质不同分为以下几类：①未认真查对导致口服药错发、漏发，输错液、配错药、医嘱录入电脑错误、医嘱执行单未及时签名等共41例;②未遵守操作规程，违反消毒隔离制度如消毒液浓度配置不准确、垃圾混放等25例;③护理记录缺陷如病情变化未及时记录、血压、出入量漏记等共20例;④未认真交接班及未仔细观察病情而发生尿潴留、气管导管脱出、皮肤破损等共19例;⑤技术因素导致仪器损坏3例。

    2 原因分析

    2.1 未认真查对导致发生护理缺陷居首位，占37.96%。直接原因是未严格执行医嘱查对制度，未按操作规范进行，任何一个环节的疏漏则可出错。

    2.2 未按操作规程违反消毒隔离制度居第二位占23.15% ......