经腹膜后腹腔镜下肾癌根治术的手术配合及护理
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【关键词】
后腹腔镜;手术配合;护理
根治性肾切除术治疗肾细胞癌是肾细胞癌的标准治疗方法。近年来随着腔镜技术的迅速发展，后腹腔镜手术由于具有创伤小、术后美观、患者康复快，术中术后肠道干扰少等优点,越来越深受泌尿外科医师和患者的欢迎。我院2008年5月至2010年7月为10例患者实施后腹腔镜根治性肾切除手术(laparoscopic radical nephrectomy,LRN),效果满意,现介绍如下。
1 临床资料
本组10例。男6例,女4例;年龄35~63岁,平均42.5 岁。左肾癌4例,右肾癌6例。无症状体征体检发现7例,腰痛2例,血尿1例，均行B 超、CT或MRI 检查,肿瘤直径3~7 cm,平均约5.3 cm，1例肾蒂旁淋巴结转移,均无肾静脉和腔静脉癌栓。肾盂静脉造影发现2例患者肾肿瘤均不同程度压迫邻近肾盏和肾盂，形成弧形压迹。未发现肺、肝等远处器官转移。TNM 分期属T2NC 0M0期。术前常规检查心、肺、肝等器官的功能无异常,对侧肾脏功能良好。术前留置导尿管及应用抗生素。
2 术前准备
2.1 心理护理 术前患者常对麻醉及手术产生恐惧,容易出现焦虑、抑郁,烦躁等情绪。术前1 d巡回护士到病房行术前访谈，用通俗的语言与患者讲解有关手术室的环境、手术概况、手术部位、麻醉注意事项、患者配合等方面的问题,使患者及家属简单了解手术过程,以取得支持和配合,消除患者对手术的恐惧，使患者有良好的睡眠，以最佳的心身状态接受手术，有利于术后快速的恢复。
2.2 物品器械准备 腹腔镜器械1 套(包括基本器械和特殊器械),20 ml 注射器,吸引管,自制标本袋,自制水囊扩张器,5 mm×7 mm 引流管1 根,0/2、0/3 丝线，大小Hemoloc夹
3 手术方法
采用气管插管、全身麻醉。全身麻醉后,取健侧卧位,升高腰桥与开放手术肾切除体位相同。首先做3 个操作孔,即在第12 肋下缘与腋后线交界处下约1 cm 处纵行切开皮肤约2 cm，用大弯止血钳钝性分离各层肌肉，捅开并扩大腰背筋膜裂口,伸入食指将腹膜向前推移形成腔隙，放入自制水囊扩张器，囊内注入空气600~800 ml,扩张3~5 min 后取出水囊。在腋中线与髂嵴交界处上方约2 cm 处做第2 个操作孔,放入腹腔镜,在腋前线与第10 肋缘交界处下方2 cm 处做第3 个操作孔,此时可以通过腹腔镜观察穿刺针的位置,注意勿损伤腹膜。分别放入超声刀与分离钳或吸引冲洗管,沿肾周脂肪囊表面进行锐性和钝性分离,先游离肾下极背腹两面,在肾下极下方切开背侧Gerota 筋膜,向背侧上方游离肾中极，积极游离出肾动静脉后用Hemoloc夹处理，近心端夹2个，远端1个，再向下游离找到输尿管并向下游离10~15 cm再用Hemoloc夹夹住后远端切断。肾上腺上、中两组动脉分别来源于膈下动脉和腹主动脉,右侧中央静脉直接汇入下腔静脉右后壁,需要仔细游离，Hemoloc夹闭,然后切断。最后将肾、肿瘤、肾周脂肪囊和肾蒂淋巴结整块切除,装入自制标本袋内,纵行扩大第3个操作孔切口至5~6 cm,沿肾脏长轴方向取出肾脏。严格止血，观察肾窝无活动性出血后,经第2 个操作孔置入引流管,妥善固定。
4 结果
10例患者的手术时间100~250 min,平均130 min ; 出血50~300 ml，有1例输血,术后恢复良好,9例无明显腹胀，有1例出现腹胀。24~72 h 恢复肛门排气,48~72 h 拔除肾床引流管,有1例一周才拔出。24 h 后患者基本可以下床活动。术后7 d 左右伤口愈合,给予拆线，未发生明显围术期并发症。病理报告均为透明细胞癌或颗粒细胞癌。所有病例获得随访,未发现腹腔内种植转移、局部复发、远处转移和肠粘连等并发症。
5 护理体会
5.1 患者沟通 虽然腹腔镜技术已逐渐普及及广泛应用,但大多数患者仍对手术存在恐惧心理,有强烈的心理反应，容易紧张致失眠，血压上升等影响手术[1],因此,应做好术前访视沟通、健康教育,与患者进行心理沟通,做好心理护理,尽量满足患者需求,使患者解除心理负担,以更好的心态更好地接受手术，有利于手术的进行和术后患者的恢复。
5.2 体位护理 患者采用90°健侧卧位,头颈部垫以头圈,耳廓不致受压,健侧胸下垫以小软枕,使腋窝处神经不受压,双侧上肢双层搁手架,切勿外展过度,以不超过90°为准。两腿之间垫一软枕,使膝关节、踝关节等骨隆突出不受压,放置骨盆固定架时尾骶部及会阴部均垫以棉垫隔开,防止损伤。必要时密切观察受压部位,进行局部按摩,防止压疮。取两头低中间高位，摇起腰桥，使后腹膜腔能充分暴露，尽量增大手术操作空间。
5.3 观察病情 后腹腔镜手术过程中由于气腹机的应用以及手术视野局限的情况,操作者往往容易忽略某些手术视野外的并发症,例如皮下气肿、气腹针穿刺引发的意外出血等。所以术中应协助麻醉师密切观察病情变化,注意观察血压、心率和血氧饱和度等生命体征的变化，保证静脉输液通畅。根据医嘱正确给药,如有皮下气肿，血压下降等的出现,及时报告医生处理,以免延误抢救时机,造成严重的后果。
5.4 气腹控制 建立气腹时,根据患者年龄、体重准确调节压力。正常腹腔内压力<1.33 KPa,设备压力一般不超过2.0 KPa,以免压力过高造成高碳酸血症。如果气腹机报警,可能是气腹管打折,或气腹针阻塞,及时检查,以免发生皮下气肿,甚至纵隔气肿。有时观察静脉出血时可减小压力，若损伤较大静脉时，可适当增大压力，有利于处理破裂口。
5.5 术野要求 腹腔镜手术要求视野清晰,为此可将观察目镜放入腹腔内之前擦净并在准备好的温热盐水(37 ℃左右) 中预热后方可经Trocar 置入后腹膜腔内,避免镜面产生气雾而影响视野[2]。术中镜面如被血迹、脂肪颗粒及烟、雾气粘污,需及时将镜头拿出用温水浸泡或碘伏擦拭后,再用干纱布擦干镜头，可保持视野清晰，尽量不要在视野不清的情况下操作。
5.6 无瘤操作技术的应用 包括防止肿瘤细胞扩散和局部种植转移两部分。无瘤技术和无菌技术要放到同样重要位置,术中要及时提醒自己和手术医生严格执行无瘤技术操作,尽量少接触肿瘤,减少对肿瘤的挤、压、切。标本袋采用薄质、表面光滑、强度高且无渗透性的布质材料制成三角形。当标本袋口收紧从辅助切口取出后,用手辅助将肾脏竖立成下缘向上的纵位,可使标本取出方便、快捷,辅助切口减小,标本完整。同时,因标本袋无渗透性,肿瘤组织与穿刺通道完全隔离,可减少肿瘤局部复发与种植性转移的机会[3]。
5.7 手术器械保养 手术进展是否顺利与设备、器械的功能状态有密切关系。术前应仔细检查各器械,发现问题及早请维修人员修理。因腹腔镜器械细长、结构精巧,有管腔,锐利易损坏,且价格昂贵,使用者须具备相关知识,做到术中正确使用,传递时保持器械尖端合拢,不得相互碰撞、挤压。术后清洗前一定要打开各关节和螺丝,将管腔内的血痂洗净,对难以清除的有机污物如血渍、蛋白凝块,须用含酶洗涤剂去除有机物,以保持良好的备用状态 ......
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