腹腔镜脾切除术25例临床分析
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目的 探讨腹腔镜脾切除术的方法和疗效。
方法 对25例LS患者的临床资料进行回顾性分析。结果 25例患者中成功实施23例，包括腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术，2例肝炎后肝硬化所致脾功能亢进患者因脾周严重粘连而中转开腹。平均手术时间135.6 min，术中平均出血175.8 ml，发生并发症2例，均经保守治疗痊愈，术后平均住院15.9 d。
世界首例腹腔镜脾切除术(1aparoscopic splenectomy，LS)于1991年在澳大利亚里斯本皇家医院成功实施[1]。LS具有创伤小、痛苦轻、恢复快和美容等优点，随着EndoGIA、超声刀、LigaSure等手术器械和设备的出现，腹腔镜脾脏外科已发生质的飞跃，成为继腹腔镜胆囊切除术后又一成熟的腹腔镜技术。我院2003年7月至2010年2月施行LS 25例，23例手术成功，效果满意，现探讨其手术安全性并总结相关经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组25例，男17例，女8例。年龄30~56岁，平均45岁。肝功能Child A级18例，B级7例。术前B超或CT检查脾脏正常大小ll例，轻度肿大(上下径<15 cm)8例，中度肿大(上下径15~20 cm)4例，重度肿大(上下径>20 cm)2例。其中肝炎后肝硬化合并门静脉高压8例，行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术；肝炎后肝硬化合并单纯性脾功能亢进10例，特发性血小板减少性紫癜2例，外伤性脾破裂4例，脾血管瘤1例，均行腹腔镜脾切除术。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备及麻醉术前常规检查心、肺、肝肾功能及凝血功能，影像学(B超或CT)测定脾脏的最长径。肝硬化、门脉高压症及脾脏功能亢进患者术前行骨髓穿刺、食道钡餐造影等检查。术前半小时放置胃管、尿管。
1.2.2 手术方法采用气管插管静脉复合麻醉，头侧抬高10°~30°，右侧倾斜60°~80°。在脐下、剑突下、左锁骨中线肋缘下5 cm及腋前线肋缘下分别作10、5、10及12 mm的戳孔。右侧卧位的倾斜度和戳孔的位置可根据脾脏大小调节。气腹压力维持在14 mm Hg为宜。探查腹腔，了解肝脏情况，暴露脾脏，用普通腹腔镜器械及超声刀分离脾周韧带、脾结肠韧带、脾胃韧带中下部，紧靠脾包膜，脾下极血管用钛夹夹闭，如血管较粗可缝扎后再用钛夹夹闭，由下向上逐渐分离，最后处理脾胃韧带上部及脾膈韧带，游离脾门，分离显露脾动、静脉，离断脾蒂或用7号线分别结扎脾动、静脉，用超声刀切开脾膈韧带，切下脾脏。脾脏装入标本袋粉碎后取出。对于脾肿大、巨脾的病例，可以先结扎脾动脉，开放脾静脉，使脾窦内的血流。
2 结果
成功施行LS 23例，其中3例同期施行腹腔镜胆囊切除术(LC)。中转开腹2例，中转开腹原因是脾脏过大，脾下极位于脐下3 cm，腹腔镜操作难以安全显露和处理脾蒂而中转开腹。手术时间60~300 min，平均135.6 min，术中出血20~600 ml，平均175.8 ml。术后住院时间8~26 d(平均15.9 d)。血小板计数出院时上升至(141~306)×109/L，白细胞计数上升至(5.4~9.8)×109/L，平均7.8×109/L，凝血酶原时间均恢复正常。无手术死亡病例，术中未发现副脾，并发症2例，发生率8.69%，其中左膈下积液1例，切口感染1例。
3 讨论
近年来腹腔镜外科发展迅速，腹腔镜下脾切除术(LS)便是腔镜应用于腹内实质性脏器的一项成功范例。LS的适应证与开腹脾切除术大致相同，但由于腹腔镜手术不能用手直接触摸器官，相对于开腹脾切除术还是有一定的不同。由于脾脏本身的结构特点，与周围脏器的解剖位置密切，以及腹腔镜手术固有的局限性，给LS造成了一定的难度，笔者认为基层医院开展LS应注意以下几个方面。
3.1 LS的适应证与禁忌证 腹腔镜脾切除术可用于某些血液疾病，包括特发性血小板减少性紫癜(ITP)、遗传性球形红细胞增多症、溶血性贫血、地中海贫血；继发性脾功能亢进；脾脏良性肿瘤(脾囊肿、脾血管瘤、脾错构瘤)；外伤性脾破裂患者生命体征稳定，估计出血量不大者。由于腹腔镜手术的局限性，对于巨脾(上下径>20 cm)、脾恶性病变和感染性疾病被列为相对禁忌证。和开腹脾切除术一样，LS的绝对禁忌证主要是全身情况差、严重心肺功能障碍难以耐受麻醉和手术者、难以纠正的凝血功能障碍和门脉高压症脾亢肝功能C级者。与其他腹腔镜手术相似，LS手术适应证较OS相对要窄，尚不能完全取代传统的开腹方法。但随着新的手术器械问世和手术经验的积累，大部分禁忌证改写为现在的手术适应证，手术范围逐步扩大。我们认为对于轻中度肿大的脾脏LS是安全的，对于巨脾要慎重，根据自身条件把握好适应证，其中腔镜的技术水平是关键因素。
3.2 手术体位及显露LS在腹腔镜手术中属于较为复杂而又易出现大出血风险的手术之一，我们认为在手术操作中良好的脾周韧带及组织的显露与分离和脾蒂的有效控制是手术成功的关键。其中良好的体位对于良好的脾周韧带及组织的显露至关重要。目前LS采用的体位较多，有仰卧位、截石位、右侧卧位和右侧斜卧位。Hashizume等[2]采用右侧卧位，主刀医生站在患者右侧，这种体位处理脾外周韧带较容易，但处理脾蒂时较困难，易损伤胃及胰尾，谭敏等[3]认为大部分LS可采用右斜卧位完成，只有脾长径大于15 cm才采用右侧卧位。腹部穿刺套管位置、数量及直径根据术者习惯和器械不同而定。具体遵循下列原则：套管位置应根据脾脏位置、大小选择；两个穿刺孔的距离应大于6 cm；两操作器械前端60°夹角为最佳；远离手术操作区，避免在观察孔和手术操作部位的连线上穿刺；套管距骨性结构间的距离应充分，以免妨碍器械操作。
3.3 腹腔镜脾切除仍是一种风险较大的手术，主要在于脾血管的术中大出血，一旦发生较凶猛的出血将影响手术视野，止血困难。另外比较容易出血的部位是脾胃血管、脾周韧带、脾包膜撕裂渗血和脾床渗血，门脉高压症患者脾周围会出现较多侧支血管，分离时稍不注意极易致难以控制的出血，故LS需要术者具有熟练的腹腔镜手术技术，术中应注意下面几点：①分离脾周韧带时不要过分紧贴脾脏；②采用超声刀或Ligasure游离脾周韧带止血较果好；③脾蒂以内镜血管切割器切断为最佳，注意脾蒂近端有否渗血；④严禁钳夹牵拉脾脏，切忌粗暴用力，尽量采用拔抬并利用重力作用，暴露手术野；⑤忌用尖细的手术器械牵引脾脏。如果发生了出血，先将腹腔镜稍微后退，防止镜头被血玷污，迅速用吸引器吸出积血，并迅速用分离钳夹住出血处，再用钛夹或套扎等方法止血，无效者必要时中转剖腹止血术。
4 结论
LS是近几年开展起来的一项新技术，受到了患者的欢迎。只要掌握一定的技巧，它是安全快捷的微创外科手术，但仍是一种具有挑战性的相对高风险的手术，应严格按照脾脏外科基本原则进行围手术期准备 ......
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