腹腔镜联合胆道镜下切开取石治疗肝胆管结石31例临床分析
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【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜下切开取石治疗肝胆管结石的治疗效果。方法 回顾陕西省荣军医院外科收治的31例肝胆管结石患者采取腹腔镜联合胆道镜下切开取石治疗。结果 31例患者全部手术成功，手术时间1.5~2.8 h，术中出血约55~100 ml，取出结石最多4枚，结石最大直径为2.3 cm，平均住院时间5~10 d。术后均无胆漏、出血、切口感染、急性胆管炎等并发症发生。随访3~12个月，无黄疸、结石、狭窄等发生。结论 腹腔镜联合胆道镜下切开取石对患者的创伤小，能明显减少残石率，提高治愈率。
【关键词】 腹腔镜；胆道镜；胆总管切开；T管；肝胆管结石
肝胆管结石是临床上的常见病，多发病。传统开腹手术治疗，创伤大，愈合时间长，而且结石残留率高。随着医疗技术的不断提高和微创技术的不断推广应用，腹腔镜联合胆道镜下切开取石已逐步代替了传统的开腹的手术，成为治疗肝胆管结石的重要手术方法。
1 资料与方法
1.1 资料 收集本院自2006年1月至2009年12月收治的31例肝胆管结石患者，男19例,女12例。年龄38~72岁,平均45.6岁。病程2个月~9年,平均4.1年。所有患者均出现不同程度的右上腹痛、发热等症状，14例出现轻微黄疸症状。所有患者均经B超、CT或MRCP等检查确诊，其中单纯肝内胆管结石8例，胆总管结石合并胆囊结石23例。
1.2 方法 所有患者术前均经B超、CT或MRCP等检查确诊结石的部位、大小。常规留置胃肠减压和导尿管。患者取仰卧位，全身麻醉。采用四孔法建立人工气腹，压力维持在11～14 mm Hg。置入腹腔镜探查腹腔，解剖和明确胆囊三角的关系，充分暴露胆总管中下段前壁，游离胆囊管及胆囊动脉，在距胆总管0.5~0.7 cm用钛夹夹闭并离断胆囊管，将胆囊从肝床剥离，暂不切除，向右外侧牵拉胆囊颈部，用电凝钩解剖并暴露胆总管前壁，证实为胆总管后，纵向切开胆总管1.0～1.5 cm，用分离钳直接取石[1]，然后将胆道镜经剑突下Trocar置入观察肝内外胆道有无结石，对胆道内较小及左右肝管内游离、粘连较松弛的结石可用石篮直接取石，对结石较大、多且与胆管壁粘连较紧的结石或有结石嵌顿时，可采用经剑突下孔取石钳取石或用碎石机先碎石，然后取石。取尽结石后，用0.9%氯化钠溶液反复冲洗，根据胆总管的直径选择相对应的T管，从剑突下Trocar置入，将T管两短臂用分离钳分别置入胆总管内，长臂用钛夹夹闭并引出[2]，间断缝合胆总管前壁，常规进行注水试验检查胆总管缝合处有无渗漏，腹腔留置引流管；最后切除胆囊，用电凝钩彻底止血，彻底冲洗手术区域。术后抗菌治疗3 d，排气后给予流质饮食，72 h拔出引流管，4~6周后进行T管造影无残留结石或梗阻后可拔除T管，如有特殊情况，可延长拔管时间。
2 结果
本组31例患者全部手术成功，手术时间1.5~2.8 h，术中出血约55~100 ml，取出结石最多4枚，结石最大直径为2.3 cm，平均住院时间5~10 d。术后均无胆漏、出血、切口感染、急性胆管炎等并发症发生。随访3~12个月，无黄疸、结石、狭窄等发生。
3 讨论
3.1 腹腔镜联合胆道镜下切开取石的优点 腹腔镜联合胆道镜下切开取石属于微创手术，对患者的创伤小，恢复快，对胃肠道的损伤小，术后肠蠕动恢复快，有利于患者的康复；手术切口小，减少了开腹手术容易造成切口感染的机率，术中出血少，且愈后瘢痕小、不影响美观；在直视下操作，减少了手术的盲目性，降低胆道损伤及十二指肠损伤的发生。
3.2 手术的注意事项 ①胆总管切开时长度应适合，以便于利用胆道镜取石；②腹腔内留置T管长度应合适，短臂可适当剪短利于放入胆总管腔内，并随时调整T管的长度，放置T管时避免使用暴力，造成胆总管的撕裂的损伤[3]；③严格掌握腹腔镜和胆道镜的操作技术的方法，避免不必要的损伤，对一些有腹部手术史、复杂的肝内外胆管结石或囊三角区粘连紧密时应及时转为开腹手术。
随着微创技术的开展和在临床中的广泛应用，腹腔镜联合胆道镜下切开取石已成为治疗肝胆管结石的主要术式，腹腔镜下胆道镜探查可以准确判断结石的大小、数量、部位，及胆管内有无狭窄，为手术进行的方法、引流的选择提供有效地依据，还能有效减少胆道内残石，具有安全、简便、有效的特点，有效提高了结石取出的效率。
参 考 文 献
[1] 龚连生，张阳德 ......
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