水针穴位麻醉下行颈部甲状腺手术34例麻醉效果的临床观察
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【摘要】 目的 观察水针穴位麻醉在颈部甲状腺手术中麻醉效果和副作用。方法 对34例颈部甲状腺患者在水针穴位麻醉下手术的病例进行回顾性分析，对术前患者的一般情况及切皮，分肌肉，缝肌肉，缝皮肤的表现和疼痛情况进行观察，以及对患者在上述时间段的呼吸、血压、脉搏进行统计学观察。结果 34例颈部甲状腺手术31例在单纯水针穴位麻醉下顺利完成手术，麻醉效果确切。3例患者在切皮，分肌肉及缝皮肤时感觉较疼痛，经静脉辅助芬太尼0.1 mg，氟哌利多2.5 mg后，疼痛减轻，顺利完成手术，无1例因疼痛不能进行手术而改变麻醉方式。结论 水针穴位麻醉在颈部甲状腺手术中的应用——麻醉效果确切，副作用少。
【关键词】水针;穴位;麻醉;颈部手术
多年来颈丛阻滞麻醉是颈部手术如甲状腺手术中最常用的麻醉方式；如果阻滞完全，可取得良好的麻醉效果；但持续时间有限，术中无法追加，并发症多，常给麻醉带来很多不便和很高风险。我院对34例颈部甲状腺手术的病例选择性的采用了水针穴位麻醉，麻醉手术过程平稳，麻醉效果确切，对患者生理干扰小，取得了一定的经验。
1 临床资料
1.1 一般资料 2007~2010年共选择了无其他合并症的颈部甲状腺手术患者34例，男23例，女11例，年龄29~73岁、平均46~47岁，体重42~105 kg、平均73~74 kg，ASA分级1~2级。
1.2 方法 术前30~60 min肌内注射阿托品0.5 mg或东莨菪碱0.3 mg，苯巴比妥0.1~0.2 g、或安定10 mg。选穴：双侧合谷穴，双侧内关穴，扶突穴。操作：在选定的穴位消毒后注射注射用水或生理盐水，每穴3~5 ml，等10~25 min平均15 min后开始手术。术中可根据情况在处理甲状腺上、下动脉时或分离气管两旁组织时，牵拉反应较重，刺激最强，宜辅助适量哌替啶或芬太尼或辅助局麻。
1.3 观察指标 用监护仪持续记录血压，血氧饱和度，呼吸频率，心率。分析术前、切皮、分离肌肉、缝皮时波动情况。记录相同时间段疼痛情况并进行麻醉效果评级。疼痛观察指标：①无痛( )，安静，自如无汗；②轻痛(+)，皱眉，诉痛，轻汗；③较痛(++)，皱眉，呻吟，中汗，躁动，屏气；④显痛(+++)，大声呻吟，躁动，摇头，大汗，手术必须在改换麻醉下才能进行。
评级标准：Ⅰ级，安静，基本无痛，手术顺利，辅助药用量为哌替啶<1~1.5 mg/kg，0.5%普鲁卡因用量<5 ml。Ⅱ级，尚安静，手术主要步骤疼，手术尚能顺利进行，辅助药用量为哌替啶>2 mg/kg，0.5%普鲁卡因用量小于10 ml。Ⅲ级，疼痛明显，手术无法进行，辅助药用量为哌替啶>2.0 mg/kg，0.5%普鲁卡因用量>20 ml[1]。
1.4 统计学方法 所有数据均以x±s表示,均采用t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 一般情况 共34例患者参加本研究，均为颈部甲状腺手术，其中男23例,女11例，年龄29~73岁，平均46~47岁，体重 42~105 kg，平均73~74 kg，ASA分级1 2级。
2.2 呼吸循环及血氧情况 见表1。
患者的MAP(平均动脉压),SpO2,呼吸频率及心率在手术前后及重要手术步骤时比较均无统计学差异(P>0.05),有3例患者在切皮，分肌肉及缝皮时感觉较痛，静脉辅助哌替啶50 mg，氟哌利多2.5 mg后疼痛减轻，手术顺利完成，无1例因疼痛而改变麻醉方式。
表1
患者手术，切皮，分离肌肉，缝皮时MAP,SpO2,呼吸频率及心率变化的记录(x±s)和相同时间段疼痛的表现记录
项目术前切皮分离肌肉缝皮
MAP(mm Hg)85.6±6.386.2±8.787.1±8.785.4±4.5
呼吸(次/分)20.2±3.918.5±2.319.7±3.620.1±3.3
SpO(%)97.3±2.297.5±2.597.4±2.398.0±1.9
脉搏(次/分)83.2±6.783.1±7.985.7±7.485.4±5.9
疼痛观察
无痛﹝ ﹞34272928
轻痛﹝﹢﹞0545
较痛﹝﹢﹢﹞0211
显痛﹝﹢﹢﹢﹞0000
2.3 水针麻醉效果评级 1级27例，2级7例，3级0例。未发现有不良反应出现。
3 讨论
3.1 水针穴位注射麻醉的机理 中医学对穴位的镇痛效应认为是通过“调气”和“治神”作用而实现的，调气是在调节经络脏腑气血，使之“通其经脉，调其气血”，治神是在调动心的主宰作用，进而影响其他脏腑和经络的功能。对穴位的解剖学观察，以穴位为中心，其半径0.5 cm的穴区范围内有神经干或其小分支通过者，可占穴位总数的90%以上。穴位皮肤皮下及肌层等不同层次内，所包括的特异性深部感受器，游离神经末稍，神经束和神经丛等神经组织要比非穴区者丰富得多，主要是深部感受器。根据上述穴位形态学观察，可以设想可能是穴位注射直接或间接刺激兴奋了神经末稍感受器，从而产生所谓“得气”而导致“激发经气”的作用。刺激可兴奋穴位中一些牵张，触，压机械感受器，刺激信号可通过多个突触转换，主要投射到中枢的某些部位，发挥作用，信号传导有中枢和外周二种方式。针刺信号在外周的传导主要沿着深部躯体神经Ⅱ、Ⅲ类纤维传导的，尤其当穴位刺激强度达到Ⅲ类纤维兴奋时，镇痛效果最好[2]。
3.2 选穴 取穴直接关系到麻醉效果，故要求选穴要准，方法如下：①循经取穴：根据中医学“经脉所过，主治所及”的原理取穴。在手术切口(或切口邻近)所经过的经络上，和手术所涉及的脏腑与经脉关系，选取该经络上针感较强的穴位。如面颈部手术选用手阳明大肠经的合谷穴[3]；②根据神经节段分布取穴：穴位镇痛及其调节功能均与神经系统的功能有密切关系。因此根据神经解剖学原理，考虑到手术部位的神经支配而选取穴位，如同神经根或近神经节段选穴：选用与手术部位属于同一或相近脊髓节段支配的穴位，或直接在支配手术部位的神经支或神经干上选穴，甲状腺可选择扶突穴，取其恰为颈浅丛神经所在。又可选合谷穴、内关穴，取其与支配手术部位的脊髓节段很靠近。
3.3 穴位注射 在选定的穴位内注射灭菌用水或生理盐水，每穴3~5 ml诱导时间为10~25 min。
3.4 麻醉管理 术中根据患者情况在处理甲状腺上、下动脉时及分离气管两旁组织时，牵拉反应较重 ......
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