周围神经损伤的显微外科修复(2)
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3.3 神经缺损的处理 周围神经损伤后，断端受破坏而碎裂，即使是切割伤，虽无组织缺损，两神经断端也会退缩相距1～2 cm，若在早期修复，仍可将神经牵长一些或将两断端适当游离，给予缝合。一旦延误手术时间，在二期修复时切除神经瘤，就会造成更大的缺损。1975年Terzis等[4]的实验结果表明，无张力的端端缝合所获的神经再生效果最好。吻合口处有张力时，神经断端间受到牵拉，出现一定的间隙，以致纤维组织长入，影响神经的再生；另外，神经有张力时，其内的微血管受到牵张，血供受到影响，导致神经干瘢痕化影响神经再生。克服神经缺损达到无张力缝合，临床上常采用游离神经、屈曲关节、神经改道及缩短骨骼等方法。然而多数情况下只采用前两种方法，可克服缺损长度为2～4 cm的缺损。对于长段神经缺损进行直接缝合，很难取得令人满意的效果。目前，自体神经电缆式移植仍然是克服神经缺损的最佳方法。其特点是：①手术必须应用显微外科技术。②移植神经应有足够的长度，避免张力缝合。③修复较粗神经干时，应编成电缆式。④移植神经应顺行放置。⑤移植神经受床血运丰富。本组15例神经缺损最短5 cm，最长9 cm。采用改良的电缆式移植，使神经外膜形成管状，通过3～4股移植神经每股各自对应相对的束组，避免了神经的错乱再生，取得了相对满意的效果[5]。
3.4 有关神经松解的问题 由于创伤所致的挤压，以及伤后发生的血肿，瘢痕粘连等压迫，可发生周围神经的内环境及血液动力学的改变，神经内压升高，氧分压下降，引起神经束内压力增加、缺血、束膜通透性升高，发生脱髓鞘改变。再加上瘢痕压迫，更进一步增加了束内压力，使神经束内微循环发生障碍。神经失去部分或全部传导功能，从而发生一系列的四肢功能障碍，可行神经松解术。神经松解术的目的是将神经从周围的瘢痕组织及神经外膜内的瘢痕组织中解放出来，解除神经纤维的直接受压或使受压局部的微循环改善，利于神经功能的恢复。我们体会行神经松解术时必须在第一次即将神经彻底松解，因反复松解容易损伤神经纤维，增加瘢痕形成。探查神经时如发现神经与周围组织粘连或被骨端及瘢痕压迫时，则行神经外膜松解减压术，如神经病变处较粗大，触之较硬或有硬结，说明神经内亦有瘢痕粘连或压迫，应同时行神经束内松解术。行神经束内松解时，不一定要逐束剥离，能够达到减压目的即可，否则束间组织损伤过多，尤其是束间血管损伤，会影响神经束的血运，妨碍神经再生。
总之，应用显微外科技术修复周围神经损伤能清楚显示神经表面结构，准确分辨神经束形态与分布，使神经束准确对接；区别正常神经束与神经瘤和瘢痕组织，利于神经外膜表面的血管走行，对位准确，减少旋转对接的错误；显微外科技术操作精确、轻柔，对组织损伤小，减少了术后瘢痕组织的形成，为神经纤维再生创造良好的条件。通过本组病例，我们体会，无论早期探查并予以合理的修复，最重要的是以采用显微外科技术为前提，选择不同的修复方法，扬长避短，并能精确地对每一环节进行合理控制时，才能提高疗效，从而恢复功能。
参 考 文 献
[1] 朱盛修.现代显微外科学.第1版.长沙：湖南科学技术出版社，1994:751-805.
[2] Smith JW. Microsurgery of peripheral nerve. Plast Reconstr Surg，1964，33：318-324.
[3] 朱家恺.周围神经损伤的显微外科治疗.中华创伤骨科杂志 ......
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