胎盘早剥的诊断和处理
作者单位：133000吉林省延吉市医院妇产科
1 定义
胎盘早剥是指正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。
2 发生率
国内报道为0.46%～2.1%，国外为0.5%。胎盘早剥系死产的首要原因，占15%。
3 发生趋势和危险因素
文献报道胎盘早剥的发生率呈上升趋势。与胎盘早剥相关的危险因素有孕妇高龄，血栓性疾病，胎盘部位子宫肌瘤，羊水过多，脐带过短，宫腔压力骤减如胎膜早破(有报道危险性升高3倍)，胎盘后穿刺部位出血，宫内死胎史，和孕前低体质指数，胎儿生长受限，腹部外伤，慢性高血压或妊娠期高血压疾病是最常见的相关因素，前次妊娠的胎盘早剥史是最重要的预测因子，家族史和早孕期子宫动脉血流的测量可以提供有用的信息。既往胎盘早剥史再次妊娠的处理：胎盘早剥的再发风险增加10倍，目前尚无干预措施降低这种风险。因为胎盘早剥的妇女再次妊娠时子宫胎盘灌注不良的风险增加，建议在胎肺成熟的情况下，孕妇在34～37周左右终止妊娠，总之，胎盘早剥病因未明，是多因素共同作用的结果。胎盘早剥是可以追溯到孕早期的长期过程，因此，如果能在临床症状出现之前预测其发生，具有重要的临床意义。值得注意的是胎盘早剥更易受到孕期因素的影响，如吸烟，可卡因，饮酒，多产次(有报道5次以上妊娠其危险性并未增加)，可能增加危险性，加强孕期监护，同时提醒患者改善孕期不良行为，保障充分的产前检查，尽可能避免胎盘早剥的发生。近来进行了一些生化指标的研究，但迄今为止尚无临床重要意义。将来可能使用超声的多普勒波形进行前瞻性研究来筛查高危孕妇，降低胎盘早剥。胎盘早剥的病因尚不清楚，母儿预后不良。由于胎盘早剥和围产期死亡率之间独立相关，应认真评价这些危险因素，识别需要密切监护的妊娠以降低早剥的发生风险。
4 临床表现
中期妊娠产前出血的发生率为2%～5%，其中胎盘早剥占近1/4。胎盘早剥的临床表现不一，常见的症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫的压痛。70%～80%的病例表现为阴道出血，但出血量和早剥程度并不相关，如果胎膜早破，可看到血性羊水。疼痛可能是血液渗透至子宫肌层引起的，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，是子宫胎盘卒中的表现，可能引起子宫收缩力差，造成产后出血，但有报道子宫胎盘卒中很少影响宫缩而导致严重产后出血，因而不作为子宫切除的指证。在重型胎盘早剥，胎儿表现为胎心率的异常甚至胎心消失，应迅速采取措施抢救胎儿。需强调的是胎盘早剥的症状和体征大不相同，例如，在伴有胎儿死亡的隐性早剥病例，无典型临床表现只有轻度腹胀或胎动消失，但是由于胎盘的破坏，凝血活酶释放入血，凝血因子大量消耗，其首发的临床表现是凝血功能异常表现(鼻出血等)。此外有孕妇的低血容量性休克，肾脏的损害稍晚，表现为急性少尿和肾衰。
5 辅助检查
超声的正确诊断率在15%～25%。超声对胎盘早剥的敏感度、特异度和阳性及阴性预测值分别为24%、96%、88%、53%。因此，超声不能发现至少一半的胎盘早剥病例。如果超声似乎表现为胎盘早剥图像，实际发生胎盘早剥的可能性非常大，但也许是正常的”静脉胡”因而超声诊断有局限性，必须以临床为基础。胎盘早剥的组织病理学检查存在急性和慢性损害，组织学确诊的病例100%存在慢性损害，如胎盘梗死和蜕膜的血管病变。胎盘早剥的临床病理一致性差，对临床诊断病例，组织学确诊胎盘早剥的敏感度和特异度分别为30.2%及100%。用母血清CA125作为胎盘早剥的标志物，这一抗原来源于蜕膜，诊断敏感度70%，特异性94%。
6 诊断与鉴别诊断
胎盘早剥的诊断是临床诊断，如果孕妇出现阴道出血或腹痛，外伤史和其他不能解释的早产症状时要考虑到胎盘早剥。胎盘早剥分为轻型和重型，重型以隐性出血为主，剥离面积超过1/3，多见于妊娠期高血压疾病患者，多具有典型的症状和体征，出现持续性腹痛，腹痛程度与胎盘剥离面积，内出血量成正比;无阴道出血或少量出现，贫血程度与流血量不成比例，可伴发失血性休克，DIC等。国外多分为Ⅰ度(轻型，产后根据胎盘后血肿诊断)，Ⅱ度(中间型，有临床症状和胎心率的变化)及Ⅲ度(重型，胎儿多死亡)。胎盘早剥须与前置胎盘出血和先兆子宫破裂等相鉴别。
7 并发症
①休克。②DIC与凝血功能障碍。③羊水栓塞。④产后出血。⑤急性肾功能衰竭等
8 处理原则
根据临床表现、孕周及母儿损害程度决定胎盘早剥的处理，由于临床症状不一，治疗方案应个体化。在胎儿死亡的重型胎盘早剥病例，由于血容量下降及严重的消耗性凝血障碍，剖宫产危险性大，不论孕周如何，宁可选择阴道分娩。但出血过多，大量输血不奏效或其他产科并发症阻止阴道分娩者，仍以剖宫产为上策。避免凝血功能进一步恶化。另外，要注意子痫前期合并胎盘早剥的病例，基础的高血压能够掩盖患者的隐性失血量，患者虽然血压正常，但已处于血容量不足状态。重型胎盘早剥一旦确诊，必须立即终止妊娠，对足月或近足月胎儿存活病例，应行剖宫产术，值得强调的是，母儿的情况可能随时恶化，优柔寡断会导致胎儿死亡。在并发有胎心过缓的重型胎盘早剥，从做出决定到分娩的20 min或更短的时间间隔会大大降低新生儿病率和死亡率。如果胎儿死亡，出血量大，伴发休克，DIC和肾功能衰竭的风险明显增加，回顾性分析96例胎死宫内的早剥病例发现53%伴有并发症。处理在于治疗基础疾病本身，娩出胎儿胎盘，维持有效循环血量，补充凝血因子，改善微循环，预防肾衰等。轻度早剥的早产孕妇可应用宫缩抑制剂，可改善其结局，然而临床明显的胎盘早剥，用宫缩抑制剂是禁忌证。(可能降低胎盘血供加重病情或耽误及时发现病情加重等)
9 围产儿预后
积极的产科处理导致更多的早早产新生儿的出生，早早产儿并发视网膜病变，颅内出血，坏死性小肠结肠炎和支气管肺发育不全的风险增加。在32周内结束分娩的胎盘早剥早产新生儿可能受到胎盘早剥和早产的双重影响，更易发生颅内出血，呼吸窘迫综合征以及低Apgar评分，胎盘早剥早产导致更高比例的生长受限，神经缺陷，畸形，肺部并发症和脑瘫。由于这些并发症是伴随终身的损害，因此，制定治疗方案时要考虑到相关的发病风险。, 百拇医药(金日)
1 定义
胎盘早剥是指正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。
2 发生率
国内报道为0.46%～2.1%，国外为0.5%。胎盘早剥系死产的首要原因，占15%。
3 发生趋势和危险因素
文献报道胎盘早剥的发生率呈上升趋势。与胎盘早剥相关的危险因素有孕妇高龄，血栓性疾病，胎盘部位子宫肌瘤，羊水过多，脐带过短，宫腔压力骤减如胎膜早破(有报道危险性升高3倍)，胎盘后穿刺部位出血，宫内死胎史，和孕前低体质指数，胎儿生长受限，腹部外伤，慢性高血压或妊娠期高血压疾病是最常见的相关因素，前次妊娠的胎盘早剥史是最重要的预测因子，家族史和早孕期子宫动脉血流的测量可以提供有用的信息。既往胎盘早剥史再次妊娠的处理：胎盘早剥的再发风险增加10倍，目前尚无干预措施降低这种风险。因为胎盘早剥的妇女再次妊娠时子宫胎盘灌注不良的风险增加，建议在胎肺成熟的情况下，孕妇在34～37周左右终止妊娠，总之，胎盘早剥病因未明，是多因素共同作用的结果。胎盘早剥是可以追溯到孕早期的长期过程，因此，如果能在临床症状出现之前预测其发生，具有重要的临床意义。值得注意的是胎盘早剥更易受到孕期因素的影响，如吸烟，可卡因，饮酒，多产次(有报道5次以上妊娠其危险性并未增加)，可能增加危险性，加强孕期监护，同时提醒患者改善孕期不良行为，保障充分的产前检查，尽可能避免胎盘早剥的发生。近来进行了一些生化指标的研究，但迄今为止尚无临床重要意义。将来可能使用超声的多普勒波形进行前瞻性研究来筛查高危孕妇，降低胎盘早剥。胎盘早剥的病因尚不清楚，母儿预后不良。由于胎盘早剥和围产期死亡率之间独立相关，应认真评价这些危险因素，识别需要密切监护的妊娠以降低早剥的发生风险。
4 临床表现
中期妊娠产前出血的发生率为2%～5%，其中胎盘早剥占近1/4。胎盘早剥的临床表现不一，常见的症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫的压痛。70%～80%的病例表现为阴道出血，但出血量和早剥程度并不相关，如果胎膜早破，可看到血性羊水。疼痛可能是血液渗透至子宫肌层引起的，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，是子宫胎盘卒中的表现，可能引起子宫收缩力差，造成产后出血，但有报道子宫胎盘卒中很少影响宫缩而导致严重产后出血，因而不作为子宫切除的指证。在重型胎盘早剥，胎儿表现为胎心率的异常甚至胎心消失，应迅速采取措施抢救胎儿。需强调的是胎盘早剥的症状和体征大不相同，例如，在伴有胎儿死亡的隐性早剥病例，无典型临床表现只有轻度腹胀或胎动消失，但是由于胎盘的破坏，凝血活酶释放入血，凝血因子大量消耗，其首发的临床表现是凝血功能异常表现(鼻出血等)。此外有孕妇的低血容量性休克，肾脏的损害稍晚，表现为急性少尿和肾衰。
5 辅助检查
超声的正确诊断率在15%～25%。超声对胎盘早剥的敏感度、特异度和阳性及阴性预测值分别为24%、96%、88%、53%。因此，超声不能发现至少一半的胎盘早剥病例。如果超声似乎表现为胎盘早剥图像，实际发生胎盘早剥的可能性非常大，但也许是正常的”静脉胡”因而超声诊断有局限性，必须以临床为基础。胎盘早剥的组织病理学检查存在急性和慢性损害，组织学确诊的病例100%存在慢性损害，如胎盘梗死和蜕膜的血管病变。胎盘早剥的临床病理一致性差，对临床诊断病例，组织学确诊胎盘早剥的敏感度和特异度分别为30.2%及100%。用母血清CA125作为胎盘早剥的标志物，这一抗原来源于蜕膜，诊断敏感度70%，特异性94%。
6 诊断与鉴别诊断
胎盘早剥的诊断是临床诊断，如果孕妇出现阴道出血或腹痛，外伤史和其他不能解释的早产症状时要考虑到胎盘早剥。胎盘早剥分为轻型和重型，重型以隐性出血为主，剥离面积超过1/3，多见于妊娠期高血压疾病患者，多具有典型的症状和体征，出现持续性腹痛，腹痛程度与胎盘剥离面积，内出血量成正比;无阴道出血或少量出现，贫血程度与流血量不成比例，可伴发失血性休克，DIC等。国外多分为Ⅰ度(轻型，产后根据胎盘后血肿诊断)，Ⅱ度(中间型，有临床症状和胎心率的变化)及Ⅲ度(重型，胎儿多死亡)。胎盘早剥须与前置胎盘出血和先兆子宫破裂等相鉴别。
7 并发症
①休克。②DIC与凝血功能障碍。③羊水栓塞。④产后出血。⑤急性肾功能衰竭等
8 处理原则
根据临床表现、孕周及母儿损害程度决定胎盘早剥的处理，由于临床症状不一，治疗方案应个体化。在胎儿死亡的重型胎盘早剥病例，由于血容量下降及严重的消耗性凝血障碍，剖宫产危险性大，不论孕周如何，宁可选择阴道分娩。但出血过多，大量输血不奏效或其他产科并发症阻止阴道分娩者，仍以剖宫产为上策。避免凝血功能进一步恶化。另外，要注意子痫前期合并胎盘早剥的病例，基础的高血压能够掩盖患者的隐性失血量，患者虽然血压正常，但已处于血容量不足状态。重型胎盘早剥一旦确诊，必须立即终止妊娠，对足月或近足月胎儿存活病例，应行剖宫产术，值得强调的是，母儿的情况可能随时恶化，优柔寡断会导致胎儿死亡。在并发有胎心过缓的重型胎盘早剥，从做出决定到分娩的20 min或更短的时间间隔会大大降低新生儿病率和死亡率。如果胎儿死亡，出血量大，伴发休克，DIC和肾功能衰竭的风险明显增加，回顾性分析96例胎死宫内的早剥病例发现53%伴有并发症。处理在于治疗基础疾病本身，娩出胎儿胎盘，维持有效循环血量，补充凝血因子，改善微循环，预防肾衰等。轻度早剥的早产孕妇可应用宫缩抑制剂，可改善其结局，然而临床明显的胎盘早剥，用宫缩抑制剂是禁忌证。(可能降低胎盘血供加重病情或耽误及时发现病情加重等)
9 围产儿预后
积极的产科处理导致更多的早早产新生儿的出生，早早产儿并发视网膜病变，颅内出血，坏死性小肠结肠炎和支气管肺发育不全的风险增加。在32周内结束分娩的胎盘早剥早产新生儿可能受到胎盘早剥和早产的双重影响，更易发生颅内出血，呼吸窘迫综合征以及低Apgar评分，胎盘早剥早产导致更高比例的生长受限，神经缺陷，畸形，肺部并发症和脑瘫。由于这些并发症是伴随终身的损害，因此，制定治疗方案时要考虑到相关的发病风险。, 百拇医药(金日)