高血压脑出血早期降压对血肿扩大的影响
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参见附件。
【摘要】 目的 探讨高血压脑出血患者早期降压治疗对血肿扩大的影响。方法 将91例入院时血压>180/110 mm Hg的高血压脑出血患者随机分为强化降压组和标准降压组，分别给予强化降压和标准降压治疗。观察24 h后两组患者血肿体积的变化情况。结果 强化降压组24 h内血肿扩大者3例，占6.38%(3/47)；标准降压组24 h内血肿扩大者8例，占18.18%(8/44)。两组血肿扩大发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 早期强化降压治疗高血压脑出血，可减少血肿体积进展，起到脑细胞保护作用，同时能改善神经功能。
【关键词】
强化降压；高血压脑出血；血肿扩大；影响
高血压脑出血是神经内科常见疾病之一，约占脑血管意外发生的15%，血肿扩大是高血压脑出血的常见现象之一，它与患者的诊断治疗、手术方式的选择以及预后判断有一定关系[1]，故临床医师对早期血肿扩大的认识尤为重要。为探讨高血压脑出血患者早期降压对血肿扩大的影响，本研究对49例高血压脑出血患者进行早期强化降压治疗进行了研究，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年6月至2010年6月期间我院急诊入院的高血压脑出血患者91例，全部病例均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的高血压脑出血患诊断标准[2]，并经头部CT检查证实。入院时血压均>180/110 mm Hg，平均动脉压>130 mm Hg。将91例患者随机分为两组：①强化降压组47例：男27例，女20例；年龄36~80岁，平均(62.5±6.2)岁；病程0.5~20 h，平均(3.5±0.5)h；血压180~250/100~170 mm Hg，平均动脉压(132±6.4)mm Hg；血肿量7~35 ml，平均(21.4±2.6)ml。标准降压组44例：男27例，女17例；年龄34~79岁，平均(64.0±5.3)岁；病程0.4~19 h，平均(3.2±0.7)h；血压180~260/100~170 mm Hg，平均动脉压(134±6.1)mm Hg；血肿量7.5~34.5 ml，平均(20.8±3.1)ml。两组在性别、年龄、发病时间、首次出血量及血压水平方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 两组患者均根据病情给予吸氧、脱水、监测生命体征、维持水电解质平衡、处理应激性溃疡等并发症及对症支持治疗。强化降压组给予呋噻米20～40 mg静脉注射，若血压仍>180/110 mm Hg，则给予硝普钠25～50 mg微量泵持续泵入，维持血压在130～150/90～100 mm Hg。标准降压组在降颅压的同时，维持血压在180/105 mm Hg左右，收缩压在170~200 mm Hg或舒张压在100~110 mm Hg暂时不必降压，先脱水降颅压并观察血压情况，必要时再用降压药物，血压降低幅度不宜过大。
1.3 观察指标 两组患者均在入院24 h后复查CT，采用多田氏公式计算血肿体积，比较两次血肿体积变化，血肿体积扩大超过33%为血肿扩大。
1.4 统计学方法 应用SPSS 12.0软件进行统计学处理，计数资料以%表示，计量资料以均数±标准差
(x±s)表示，比较采用χ2检验和t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
强化降压组早期平均收缩压控制为148 mm Hg，24 h内血肿扩大者3例，占6.38%(3/47)；标准降压组平均收缩压控制在180 mm Hg，24 h内内血肿扩大者8例，占18.18%(8/44)。两组血肿扩大发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3 讨论
高血压脑出血是神经内科的常见急症，其病死率和致残率居所有卒中类型的首位，7 d病死率为36.4%，30 d病死率为50.3%，1年病死率为59%[3]。高血压脑出血血肿扩大是导致病死率增加的主要原因[1]。脑出血血肿扩大患者由于交感神经兴奋，心率增快，舒张期偏短，在较短时间内通过小动脉流向外周的血液较少，因此心舒张末期在主动脉中存留血量增多而导致血压升高[4]。随着血压的升高，血肿扩大的比例亦逐渐升高。血肿体积及血肿扩大是脑出血患者病死率和功能预后的独立决定因素，减少血肿体积和限制血肿扩大是脑出血治疗的重要策略[5]。血肿扩大主要相关因素包括血压水平、血肿形态、凝血功能以及出血部位等，而与年龄、血肿大小无关。血肿增加1 ml死亡风险比增加1%，血肿扩大增加10%，死亡风险增加5%，改良Rankin评分(mRS)恶化1分的可能性增加16%。脑出血早期血肿扩大可能是破裂动脉继续出血或是血肿周围一个或数个动脉或小动脉的再次出血。血管内流体静压力增加、局部组织压力增加、剪切力引起的机械性损伤、CBF减少、血浆蛋白引起的继发性炎症和液体外溢等均可导致继发性出血。
研究表明，脑出血血肿扩大主要发生在24 h内，而脑血流量下降多在24 h后。在脑出血后24 h内MAP控制在130 mm Hg以下或血压控制在160/90 mm Hg以下，血肿扩大减少，神经功能恶化率降低。故脑出血早期强化降压有利，后期过分降压可能影响脑灌注，加重脑组织的血供障碍 ......
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