髌骨粉碎性骨折应用镍钛聚髌治疗的效果观察
【摘要】 目的 探讨镍钛记忆合金聚髌器(NTPC)治疗粉碎性髌骨骨折的疗效。方法 应用NTPC治疗粉碎性髌骨骨折45例，并进行早期功能锻炼，对患者术后并发症及膝关节功能恢复情况进行随访分析。结果 45例均获骨性愈合，优良率为 933%，除1例特殊情况外均未见明显并发症。结论 NTPC操作简单，复位固定兼备，手术并发症少，术后功能恢复较好，尤其适用于治疗粉碎性髌骨骨折。
【关键词】 髌骨；粉碎性骨折；镍钛记忆合金聚髌器 作者单位：459000 河南省济源市肿瘤医院骨科 髌骨骨折是常见的关节内骨折之一，多发于青壮年，其中粉碎性骨折约占1/3[1]。粉碎性髌骨骨折复位困难，稳定性差，易造成股四头肌萎缩等并发症，严重影响骨折患者的后期功能恢复及生活质量。目前临床上多主张手术治疗，以促进早期愈合，早期膝关节功能锻炼，防止膝关节僵硬。河南省济源市肿瘤医院2007年1月至2011年1月采用镍钛记忆合金聚髌器(NTPC) 治疗45例粉碎性髌骨骨折病患者进行疗效观察，取得较好效果，现报告如下。1 资料与方法11 一般资料 本组45例患者中，男31例，女14例，年龄17～63岁，平均(313±45)岁。左侧19例，右侧24例，均为闭合性骨折。受伤至手术时间5 h～5 d，平均3 d。受伤原因：车祸 18 例，摔伤 25 例，高处坠落伤2例。闭合性骨折38例，开放性骨折7例。12 手术方法 连续硬膜外麻醉或腰麻，大腿应用气囊止血带。取髌前正中纵行切口，逐层切开后显露断裂的髌骨、韧带和支持带，清除关节腔、断端间血凝块及嵌入软组织，先用可吸收线缝合髌前筋膜，聚合复位粉碎的骨折块，再用毛巾钳或复位钳临时固定，必要时可用克氏针临时固定较大的骨折块。选择大小合适的NTPC(上海思爱公司)，直径应比髌骨直径小10%～20%，浸泡于0℃～4℃冰盐水中，在髌底及髌尖估计NTPC爪支嵌入处，作韧带纵行小切口，用撑开钳将NTPC爪支及腰部撑开，依次插入髌尖及髌底，45℃左右的盐水纱布热敷NTPC，使其恢复原来形状，紧抱髌骨。术中C臂机透视，检查髌股关节面平整度，屈膝90°检查内固定稳定程度，修复髌骨内、外侧支持带，冲洗，常规止血，关闭切口。13 术后处理 术后常规应用抗生素治疗1周，术后次日行股四头肌舒缩锻炼，术后2～3 d行屈膝活动及功能活动锻炼，同时配合使用CPM机活动锻炼膝关节，2周后扶拐下地部分负重行走。若骨折粉碎程度严重，可给予石膏托外固定2～4周，功能锻炼适当延后。2 结果
本组45例患者均获得随访，时间6～32月，平均15个月。骨折全部愈合，平均愈合时间25个月。参照胥少汀等[2]对髌骨骨折术后疗效综合评分标准：优34例，良8例，可2例，差1例，优良率933%。视个体情况半年左右拆除NTPC。术后无内固定松动断裂、关节感染及再骨折发生。差评的1例因受外伤再次引起骨折外，无内固定脱落、骨折不愈合等并发症。3 讨论31 髌骨骨折的特点及及其治疗方法 髌骨是人体最大的籽骨，位于伸膝装置内。股直肌和股中间肌附着在髌骨近侧基底部，股内侧肌及股外侧肌分别附着于髌骨两侧，髌韧带起于髌骨下极而止于胫骨结节。伸膝装置最根本的作用是拮抗重力，髌骨作为伸膝装置中人体最大的股四头肌和附着在胫骨结节上的髌韧带两个杠杆臂的支点，通过髌股关节传递巨大的力量。髌骨的存在不仅使股四头肌更为有效，而且通过髌股关节接触面的合理分布，使髌股关节面上拮抗重力的反作用力传导更为均匀。当髌骨发生骨折后，以上作用即暂时丧失。髌骨骨折根据骨折移位程度分为无移位型和移位型骨折,根据骨折线的形态分为横断型骨折、上极或下极骨折、粉碎骨折、纵行劈裂骨折和骨软骨骨折。目前髌骨骨折治疗以手术为主，主要包括钢丝环扎固定，改良张力带固定、单纯环形缝合固定等。传统的手术治疗方法因复位效果差，固定不牢靠，愈合时间长，尤其对粉碎性骨折的治疗效果不令人满意，拖延了膝关节功能锻炼的时间，影响膝关节的功能康复。且易发生感染、创伤性关节炎、关节粘连僵硬等并发症[3]。32 镍钛记忆合金聚髌器(NTPC)的优点 镍钛记忆合金聚髌器(NTPC)是根据髌骨的解剖、力学特点,利用镍钛记忆合金相变原理研制而成的，其具有良好的生物相容性和较理想的延伸性，属低钢度固定器，具有降低应力遮挡作用，减少骨折端在高强度钢性固定下导致骨质疏松、爪钉松动等并发症发生，其通过内在记忆作用实现加压固定，符合张力带原则,更具稳定性和延续。在治疗粉碎性髌骨骨折中，具有性能优良、固定牢靠、操作简便、实用范围广、并发症少等优点。33 使用记忆合金髌骨爪的注意事项 临床上对于NTPC的使用应注意以下几点[3]:①选择型号要合适，过大易造成环抱不紧，导致NTPC松动，过小易造成爪支不能完全复形，导致NTPC脱落，除去X线放大率,选择比髌骨直径小10% ~20%的聚髌器为宜。② 安放聚髌器时先在预计把持部位用尖刀纵行切开股四头肌及髌韧带的髌骨附着处，钝性分离至髌骨上下极，以确保聚髌器各爪支把持在髌骨上而不是软组织上。③聚髌器本身的弹性决定了它是一种非坚强内固定，所以关节囊和股四头肌扩张部的撕裂一定要仔细修复。④根据上下大骨块骨折面的形状及走行，适当调整NTPC的安放，使其纵轴与主要骨折面垂直，不是必须垂直纵行放置，而是尽量发挥张力带作用。⑤避免常温或高温下强行打开或弯扭聚髌器，以免影响回缩记忆。⑥术毕常规用血管钳夹住NTPC体部往上提，检查其稳定性。⑦对严重的粉碎性骨折，采用NTPC固定时，最好辅以丝线固定等传统固定方法，并采用石膏外固定2周[4]。
总之，NTPC 操作简单，无需特殊器械且固定牢靠，手术并发症少，易于解剖复位，术后功能恢复较好，是一种治疗粉碎性髌骨骨折安全有效的手术方法。
参 考 文 献[1] 桂柯科.镍钛形态记忆合金聚髌器治疗粉碎性髌骨骨折复旦学报,2011,38(3):247249.[2] 李浩.镍钛记忆合金聚髌器治疗髌骨骨折四川医学,2009,30(10):15831585.[3] 王振业.镍钛记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折实用骨科杂志,2010,16(6):467469.[4] 李勇.镍钛形状记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折骨与关节损伤杂志, 2004, 19(4):251., http://www.100md.com(王会战)
【关键词】 髌骨；粉碎性骨折；镍钛记忆合金聚髌器 作者单位：459000 河南省济源市肿瘤医院骨科 髌骨骨折是常见的关节内骨折之一，多发于青壮年，其中粉碎性骨折约占1/3[1]。粉碎性髌骨骨折复位困难，稳定性差，易造成股四头肌萎缩等并发症，严重影响骨折患者的后期功能恢复及生活质量。目前临床上多主张手术治疗，以促进早期愈合，早期膝关节功能锻炼，防止膝关节僵硬。河南省济源市肿瘤医院2007年1月至2011年1月采用镍钛记忆合金聚髌器(NTPC) 治疗45例粉碎性髌骨骨折病患者进行疗效观察，取得较好效果，现报告如下。1 资料与方法11 一般资料 本组45例患者中，男31例，女14例，年龄17～63岁，平均(313±45)岁。左侧19例，右侧24例，均为闭合性骨折。受伤至手术时间5 h～5 d，平均3 d。受伤原因：车祸 18 例，摔伤 25 例，高处坠落伤2例。闭合性骨折38例，开放性骨折7例。12 手术方法 连续硬膜外麻醉或腰麻，大腿应用气囊止血带。取髌前正中纵行切口，逐层切开后显露断裂的髌骨、韧带和支持带，清除关节腔、断端间血凝块及嵌入软组织，先用可吸收线缝合髌前筋膜，聚合复位粉碎的骨折块，再用毛巾钳或复位钳临时固定，必要时可用克氏针临时固定较大的骨折块。选择大小合适的NTPC(上海思爱公司)，直径应比髌骨直径小10%～20%，浸泡于0℃～4℃冰盐水中，在髌底及髌尖估计NTPC爪支嵌入处，作韧带纵行小切口，用撑开钳将NTPC爪支及腰部撑开，依次插入髌尖及髌底，45℃左右的盐水纱布热敷NTPC，使其恢复原来形状，紧抱髌骨。术中C臂机透视，检查髌股关节面平整度，屈膝90°检查内固定稳定程度，修复髌骨内、外侧支持带，冲洗，常规止血，关闭切口。13 术后处理 术后常规应用抗生素治疗1周，术后次日行股四头肌舒缩锻炼，术后2～3 d行屈膝活动及功能活动锻炼，同时配合使用CPM机活动锻炼膝关节，2周后扶拐下地部分负重行走。若骨折粉碎程度严重，可给予石膏托外固定2～4周，功能锻炼适当延后。2 结果
本组45例患者均获得随访，时间6～32月，平均15个月。骨折全部愈合，平均愈合时间25个月。参照胥少汀等[2]对髌骨骨折术后疗效综合评分标准：优34例，良8例，可2例，差1例，优良率933%。视个体情况半年左右拆除NTPC。术后无内固定松动断裂、关节感染及再骨折发生。差评的1例因受外伤再次引起骨折外，无内固定脱落、骨折不愈合等并发症。3 讨论31 髌骨骨折的特点及及其治疗方法 髌骨是人体最大的籽骨，位于伸膝装置内。股直肌和股中间肌附着在髌骨近侧基底部，股内侧肌及股外侧肌分别附着于髌骨两侧，髌韧带起于髌骨下极而止于胫骨结节。伸膝装置最根本的作用是拮抗重力，髌骨作为伸膝装置中人体最大的股四头肌和附着在胫骨结节上的髌韧带两个杠杆臂的支点，通过髌股关节传递巨大的力量。髌骨的存在不仅使股四头肌更为有效，而且通过髌股关节接触面的合理分布，使髌股关节面上拮抗重力的反作用力传导更为均匀。当髌骨发生骨折后，以上作用即暂时丧失。髌骨骨折根据骨折移位程度分为无移位型和移位型骨折,根据骨折线的形态分为横断型骨折、上极或下极骨折、粉碎骨折、纵行劈裂骨折和骨软骨骨折。目前髌骨骨折治疗以手术为主，主要包括钢丝环扎固定，改良张力带固定、单纯环形缝合固定等。传统的手术治疗方法因复位效果差，固定不牢靠，愈合时间长，尤其对粉碎性骨折的治疗效果不令人满意，拖延了膝关节功能锻炼的时间，影响膝关节的功能康复。且易发生感染、创伤性关节炎、关节粘连僵硬等并发症[3]。32 镍钛记忆合金聚髌器(NTPC)的优点 镍钛记忆合金聚髌器(NTPC)是根据髌骨的解剖、力学特点,利用镍钛记忆合金相变原理研制而成的，其具有良好的生物相容性和较理想的延伸性，属低钢度固定器，具有降低应力遮挡作用，减少骨折端在高强度钢性固定下导致骨质疏松、爪钉松动等并发症发生，其通过内在记忆作用实现加压固定，符合张力带原则,更具稳定性和延续。在治疗粉碎性髌骨骨折中，具有性能优良、固定牢靠、操作简便、实用范围广、并发症少等优点。33 使用记忆合金髌骨爪的注意事项 临床上对于NTPC的使用应注意以下几点[3]:①选择型号要合适，过大易造成环抱不紧，导致NTPC松动，过小易造成爪支不能完全复形，导致NTPC脱落，除去X线放大率,选择比髌骨直径小10% ~20%的聚髌器为宜。② 安放聚髌器时先在预计把持部位用尖刀纵行切开股四头肌及髌韧带的髌骨附着处，钝性分离至髌骨上下极，以确保聚髌器各爪支把持在髌骨上而不是软组织上。③聚髌器本身的弹性决定了它是一种非坚强内固定，所以关节囊和股四头肌扩张部的撕裂一定要仔细修复。④根据上下大骨块骨折面的形状及走行，适当调整NTPC的安放，使其纵轴与主要骨折面垂直，不是必须垂直纵行放置，而是尽量发挥张力带作用。⑤避免常温或高温下强行打开或弯扭聚髌器，以免影响回缩记忆。⑥术毕常规用血管钳夹住NTPC体部往上提，检查其稳定性。⑦对严重的粉碎性骨折，采用NTPC固定时，最好辅以丝线固定等传统固定方法，并采用石膏外固定2周[4]。
总之，NTPC 操作简单，无需特殊器械且固定牢靠，手术并发症少，易于解剖复位，术后功能恢复较好，是一种治疗粉碎性髌骨骨折安全有效的手术方法。
参 考 文 献[1] 桂柯科.镍钛形态记忆合金聚髌器治疗粉碎性髌骨骨折复旦学报,2011,38(3):247249.[2] 李浩.镍钛记忆合金聚髌器治疗髌骨骨折四川医学,2009,30(10):15831585.[3] 王振业.镍钛记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折实用骨科杂志,2010,16(6):467469.[4] 李勇.镍钛形状记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折骨与关节损伤杂志, 2004, 19(4):251., http://www.100md.com(王会战)