AECOPD患者脱机指征探讨(1)
【摘要】 目的 探讨AECOPD机械通气的脱机指征。方法 复习相关文献并对6例2010年12月至2012年1月入住我院呼吸科行有创机械通气并成功脱机的AECOPD患者进行回顾性分析。结果 6例AECOPD患者分别经过9~12 d机械通气后成功脱机。结论 血气分析，呼吸指数，分钟通气量，预脱机实验等可作为脱机的可靠指征。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；机械通气；脱机
作者单位：030001 山西医科大学第二医院 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是指COPD患者的呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰在基础水平上出现急性改变，超出每天的日常变异，需改变治疗措施[1]。有创机械通气是治疗AECOPD合并呼吸衰竭十分有效的手段。对于上机的AECOPD患者，临床医师往往难以正确选择拔出气管插管撤离呼吸机的时机，过早脱机增加了再次行气管插管机械通气的风险，而错过了最佳脱机时间长期机械通气又易导致呼吸机依赖，增加并发症的发生，因此选择合适的脱机时机尤其重要。本文对2010年12月至2012年1月入住我院行气管插管有创机械通气的6例成功脱机患者进行回顾性分析，探讨撤离呼吸机的最佳时机，以指导临床医生帮助更多的AECOPD患者顺利脱机。
, 百拇医药
1 临床资料
11 病例资料 2010年12月至2012年1月入住我院呼吸科的6例患者，男5例，女1例，年龄57~70岁，平均612岁，均符合AECOPD的诊断标准,同时并发呼吸衰竭，肺性脑病，药物治疗无效。
12 有创机械通气指征[2]为 ①严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸。②呼吸频率> 35次/min。③危及生命的低氧血症(PaO2<40 mm Hg或PaO2/FiO2<200)。④严重的呼吸性酸中毒(pH< 725)及高碳酸血症。⑤呼吸抑制或停止，嗜睡，意识障碍。⑥无创正压通气治疗失败或存在使用禁忌证。脱机成功的标准为停用有创呼吸机48 h以上未再进行有创机械通气。
13 呼吸机参数设置 潮气量VT6~10 ml/kg，呼吸频率f1220次/min，吸呼比I/E为1∶ 15~2，吸氧浓度FiO2开始为100%，后渐下调至维持SPO2>90%的最低值，一般为30%~45%，呼吸末正压PEEP为5~10 cmH2O，压力支持PSV为10~20 cmH2O。
, 百拇医药
14 治疗方法 6例患者在入院后均给予常规治疗，包括抗感染、祛痰、应用支气管扩张剂、糖皮质激素、降肺动脉压、无创呼吸机及营养支持对症治疗，同时鼻导管吸氧(1~2 L/min)。达机械通气指征后经口气管插管连接PB840进口呼吸机，设定呼吸机参数，开始时均为容量型辅助控制通气(ACMV)模式，出现自主呼吸后，改为同步间歇指令控制通气+压力支持(SIMV+PSV)模式，同时给予药物治疗及充分湿化气道，病情好转后逐步下调参数使f<9次/min，FiO2<30%，并进行预脱机实验，即脱离呼吸机但不拔出气管插管，气管插管处接吸氧装置，观察生命体征并询问患者呼吸困难的程度，适时停止锻炼继续连接呼吸机辅助呼吸，逐步延长每日预脱机时间，向完全脱机过渡，锻炼均在白天进行，夜间休息。达到脱机标准时拔出气管插管，继续之前治疗。
15 脱机前观察项目
151 全身状况改善情况 神志及紫绀情况，全身营养状况；自主呼吸的频率、节律、幅度等，呼吸指数，咳嗽反射及力量，呼吸肌力量，肺部分泌物；心率、血压、血氧饱和度，自主呼吸时心率，需或不需使用血管活性药物，有无严重心律失常等。
, http://www.100md.com
152 原发病、诱因及并发症的控制情况 如肺部感染，肺性脑病、心力衰竭、消化道出血等。
153 血气分析 自主呼吸时PH,PCO2，PO2变化情况。
154 呼吸机参数 气道峰压PPEAK、气道平均压PMEAN,自主呼吸频率f、潮气量VT，分钟通气量MV。
155 预脱机实验 每日实验持续时间，实验过程中患者感觉及生命体征波动情况。
156 患者的心理状态 是否清醒且合作。
2 讨论
AECOPD患者经药物及无创机械通气治疗后病情继续恶化者，综合评价后应及时给予有创机械通气治疗，是否使用机械通气还需充分考虑撤机的可能性及患者和家属的意愿。机械通气并不是治疗AECOPD的首选措施，《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007)》中有关AECOPD有创机械通气治疗推荐级别是D级[3]，因为机械通气的最终目标是脱机，COPD脱机较其他病种难度大，这可能与AECOPD的不可逆性病理改变有关。因COPD存在不可逆阻塞性气流受限，过度充气和营养不良等导致呼吸肌疲劳，此类患者呼吸肌力量明显低于其他需要机械通气患者，并且残存肺功能非常有限，在机械通气缓解了急性呼吸衰竭后，残存的肺功能能否满足自身的需求未知。因此COPD患者的脱机需十分谨慎，把握COPD脱机的指标显得尤其重要。
, 百拇医药
目前还没有任何指标显示比较高的撤机预测准确性，原因可能是指导撤机的指标均未能直接反应呼吸中枢驱动，呼吸肌收缩与呼吸负荷之间的平衡关系[4]。医生不可能等到各项指标都完全正常了才进行脱机，这将大大延长机械通气的时间，人们希望有客观指标能预测指导脱机，以减少对临床经验的依赖，因此寻找能预测成功脱机的指标十分重要。大量临床研究证实，上机时间超过7 d，随着并发症出现，时间越长就越难在短期内脱机，故建议以7 d作为脱机时间[5]，在上机后1周左右寻找脱机时机，结合以上6例成功脱机的患者探讨脱机指征:①全身情况改善：神志清楚，自主呼吸频率达15次/min但小于30次/min，呼吸节律、幅度、呼吸肌力量等良好，无胸腹矛盾呼吸，呼吸指数f/VT<80次/(minL)常提示易于撤机，>105则难于撤机，它是反映呼吸效率的有效指标[6]，已有研究证实f/VT用于预测撤机敏感性和特异性均较好，且可作为COPD成功脱机的独立因素[7]；咳嗽反射存在，肺部分泌物减少能自行咳出；心率、血压、血氧饱和度稳定，自主呼吸时心率增加小于20次/min，不需使用血管活性药物，无严重心律失常。②原发病及诱因得以控制：肺部感染得到控制，肺性脑病、心力衰竭、消化道出血等已解除或控制。③血气分析明显改善：PaO2/FiO2>200,自主呼吸时PH>73，PCO2达缓解期水平或较之略高，PO2>50 mm Hg(FiO2<40%)。单纯的PCO2并不是影响撤机的主要指标，只要自主呼吸时能维持PH正常就可以撤机[6]，本文6例患者在每日试验性脱机2~4 h后测血气分析PH均>73，而PCO2波动幅度较大，均高于正常范围，鼻导管吸氧均维持PO2>50 mm Hg。④呼吸机参数：PPEAK、PMEAN较前降低,PEEP≤5 cmH2O，自主呼吸时潮气量VT达5 ml/kg以上，分钟通气量MV<10 L/min。MV反映通气阻力，在气道阻塞引起的呼吸衰竭患者，MV明显增加，MV<10 L/min预测成功脱机[6]。⑤预脱机实验：相当于自主呼吸试验(SBT)的无气道正压方法，每日试验时间逐渐延长，最长可达4 h以上，试验过程中患者无明显呼吸困难，能维持PH>73，生命体征相对稳定。循证医学证据表明在严密监护SBT状态下所做的撤机评价对指导撤机具有重要价值[8]，能耐受SBT的患者撤机成功率高，其预测撤机可靠性较好，因拔出气管插管后上呼吸道的炎性肿胀可导致呼吸道阻力增加，其增加的阻力与克服气管导管所需的额外呼吸功相当[9]，故预脱机试验可较准确的反映患者脱机后状态，同时避免了呼吸肌萎缩。罗祖金[10]应用类似的方法对一长期机械通气患者成功撤机，并且证实了此种锻炼方式的安全性。很多研究指出此试验每次以30~120 min为宜，COPD等慢性肺部疾病接受机械通气的患者，可适当延长SBT持续时间，以连续监测参数变化和耐受情况，但不宜超过120 min[11]，持续时间过长会增加呼吸负荷。本文6例患者试验时间超过2 h时未达试验终止指标(标准见文献[12])，故试验持续时间较长，临床中SBT选择时长需医生视患者具体情况而定。⑥患者的心理状态：患者清醒、自信且合作。长期上机的患者会对呼吸机产生依赖，怀疑或者恐惧脱机后不能自主呼吸致呼吸频率节律异常，无信心或不配合均导致脱机失败。, 百拇医药(熊晓苗 薄建萍)
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；机械通气；脱机
作者单位：030001 山西医科大学第二医院 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是指COPD患者的呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰在基础水平上出现急性改变，超出每天的日常变异，需改变治疗措施[1]。有创机械通气是治疗AECOPD合并呼吸衰竭十分有效的手段。对于上机的AECOPD患者，临床医师往往难以正确选择拔出气管插管撤离呼吸机的时机，过早脱机增加了再次行气管插管机械通气的风险，而错过了最佳脱机时间长期机械通气又易导致呼吸机依赖，增加并发症的发生，因此选择合适的脱机时机尤其重要。本文对2010年12月至2012年1月入住我院行气管插管有创机械通气的6例成功脱机患者进行回顾性分析，探讨撤离呼吸机的最佳时机，以指导临床医生帮助更多的AECOPD患者顺利脱机。
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1 临床资料
11 病例资料 2010年12月至2012年1月入住我院呼吸科的6例患者，男5例，女1例，年龄57~70岁，平均612岁，均符合AECOPD的诊断标准,同时并发呼吸衰竭，肺性脑病，药物治疗无效。
12 有创机械通气指征[2]为 ①严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸。②呼吸频率> 35次/min。③危及生命的低氧血症(PaO2<40 mm Hg或PaO2/FiO2<200)。④严重的呼吸性酸中毒(pH< 725)及高碳酸血症。⑤呼吸抑制或停止，嗜睡，意识障碍。⑥无创正压通气治疗失败或存在使用禁忌证。脱机成功的标准为停用有创呼吸机48 h以上未再进行有创机械通气。
13 呼吸机参数设置 潮气量VT6~10 ml/kg，呼吸频率f1220次/min，吸呼比I/E为1∶ 15~2，吸氧浓度FiO2开始为100%，后渐下调至维持SPO2>90%的最低值，一般为30%~45%，呼吸末正压PEEP为5~10 cmH2O，压力支持PSV为10~20 cmH2O。
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14 治疗方法 6例患者在入院后均给予常规治疗，包括抗感染、祛痰、应用支气管扩张剂、糖皮质激素、降肺动脉压、无创呼吸机及营养支持对症治疗，同时鼻导管吸氧(1~2 L/min)。达机械通气指征后经口气管插管连接PB840进口呼吸机，设定呼吸机参数，开始时均为容量型辅助控制通气(ACMV)模式，出现自主呼吸后，改为同步间歇指令控制通气+压力支持(SIMV+PSV)模式，同时给予药物治疗及充分湿化气道，病情好转后逐步下调参数使f<9次/min，FiO2<30%，并进行预脱机实验，即脱离呼吸机但不拔出气管插管，气管插管处接吸氧装置，观察生命体征并询问患者呼吸困难的程度，适时停止锻炼继续连接呼吸机辅助呼吸，逐步延长每日预脱机时间，向完全脱机过渡，锻炼均在白天进行，夜间休息。达到脱机标准时拔出气管插管，继续之前治疗。
15 脱机前观察项目
151 全身状况改善情况 神志及紫绀情况，全身营养状况；自主呼吸的频率、节律、幅度等，呼吸指数，咳嗽反射及力量，呼吸肌力量，肺部分泌物；心率、血压、血氧饱和度，自主呼吸时心率，需或不需使用血管活性药物，有无严重心律失常等。
, http://www.100md.com
152 原发病、诱因及并发症的控制情况 如肺部感染，肺性脑病、心力衰竭、消化道出血等。
153 血气分析 自主呼吸时PH,PCO2，PO2变化情况。
154 呼吸机参数 气道峰压PPEAK、气道平均压PMEAN,自主呼吸频率f、潮气量VT，分钟通气量MV。
155 预脱机实验 每日实验持续时间，实验过程中患者感觉及生命体征波动情况。
156 患者的心理状态 是否清醒且合作。
2 讨论
AECOPD患者经药物及无创机械通气治疗后病情继续恶化者，综合评价后应及时给予有创机械通气治疗，是否使用机械通气还需充分考虑撤机的可能性及患者和家属的意愿。机械通气并不是治疗AECOPD的首选措施，《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007)》中有关AECOPD有创机械通气治疗推荐级别是D级[3]，因为机械通气的最终目标是脱机，COPD脱机较其他病种难度大，这可能与AECOPD的不可逆性病理改变有关。因COPD存在不可逆阻塞性气流受限，过度充气和营养不良等导致呼吸肌疲劳，此类患者呼吸肌力量明显低于其他需要机械通气患者，并且残存肺功能非常有限，在机械通气缓解了急性呼吸衰竭后，残存的肺功能能否满足自身的需求未知。因此COPD患者的脱机需十分谨慎，把握COPD脱机的指标显得尤其重要。
, 百拇医药
目前还没有任何指标显示比较高的撤机预测准确性，原因可能是指导撤机的指标均未能直接反应呼吸中枢驱动，呼吸肌收缩与呼吸负荷之间的平衡关系[4]。医生不可能等到各项指标都完全正常了才进行脱机，这将大大延长机械通气的时间，人们希望有客观指标能预测指导脱机，以减少对临床经验的依赖，因此寻找能预测成功脱机的指标十分重要。大量临床研究证实，上机时间超过7 d，随着并发症出现，时间越长就越难在短期内脱机，故建议以7 d作为脱机时间[5]，在上机后1周左右寻找脱机时机，结合以上6例成功脱机的患者探讨脱机指征:①全身情况改善：神志清楚，自主呼吸频率达15次/min但小于30次/min，呼吸节律、幅度、呼吸肌力量等良好，无胸腹矛盾呼吸，呼吸指数f/VT<80次/(minL)常提示易于撤机，>105则难于撤机，它是反映呼吸效率的有效指标[6]，已有研究证实f/VT用于预测撤机敏感性和特异性均较好，且可作为COPD成功脱机的独立因素[7]；咳嗽反射存在，肺部分泌物减少能自行咳出；心率、血压、血氧饱和度稳定，自主呼吸时心率增加小于20次/min，不需使用血管活性药物，无严重心律失常。②原发病及诱因得以控制：肺部感染得到控制，肺性脑病、心力衰竭、消化道出血等已解除或控制。③血气分析明显改善：PaO2/FiO2>200,自主呼吸时PH>73，PCO2达缓解期水平或较之略高，PO2>50 mm Hg(FiO2<40%)。单纯的PCO2并不是影响撤机的主要指标，只要自主呼吸时能维持PH正常就可以撤机[6]，本文6例患者在每日试验性脱机2~4 h后测血气分析PH均>73，而PCO2波动幅度较大，均高于正常范围，鼻导管吸氧均维持PO2>50 mm Hg。④呼吸机参数：PPEAK、PMEAN较前降低,PEEP≤5 cmH2O，自主呼吸时潮气量VT达5 ml/kg以上，分钟通气量MV<10 L/min。MV反映通气阻力，在气道阻塞引起的呼吸衰竭患者，MV明显增加，MV<10 L/min预测成功脱机[6]。⑤预脱机实验：相当于自主呼吸试验(SBT)的无气道正压方法，每日试验时间逐渐延长，最长可达4 h以上，试验过程中患者无明显呼吸困难，能维持PH>73，生命体征相对稳定。循证医学证据表明在严密监护SBT状态下所做的撤机评价对指导撤机具有重要价值[8]，能耐受SBT的患者撤机成功率高，其预测撤机可靠性较好，因拔出气管插管后上呼吸道的炎性肿胀可导致呼吸道阻力增加，其增加的阻力与克服气管导管所需的额外呼吸功相当[9]，故预脱机试验可较准确的反映患者脱机后状态，同时避免了呼吸肌萎缩。罗祖金[10]应用类似的方法对一长期机械通气患者成功撤机，并且证实了此种锻炼方式的安全性。很多研究指出此试验每次以30~120 min为宜，COPD等慢性肺部疾病接受机械通气的患者，可适当延长SBT持续时间，以连续监测参数变化和耐受情况，但不宜超过120 min[11]，持续时间过长会增加呼吸负荷。本文6例患者试验时间超过2 h时未达试验终止指标(标准见文献[12])，故试验持续时间较长，临床中SBT选择时长需医生视患者具体情况而定。⑥患者的心理状态：患者清醒、自信且合作。长期上机的患者会对呼吸机产生依赖，怀疑或者恐惧脱机后不能自主呼吸致呼吸频率节律异常，无信心或不配合均导致脱机失败。, 百拇医药(熊晓苗 薄建萍)