电视胸腔镜辅助小切口在非小细胞肺癌根治术中的应用
【摘要】 目的 探讨电视胸腔镜辅助小切口在非小细胞肺癌根治术中的应用价值。方法 2007年1月至2011年6月，采用电视胸腔镜辅助小切口对32例非小细胞肺癌患者行肺叶切除加系统性肺门纵膈淋巴结清扫术。结果 32例均获得成功，胸腔闭式引流时间3~6 d，平均45 d；术后住院8~12 d，平均10 d；随访6~48个月， IIIa期有1例术后18月转移死亡。结论 电视胸腔镜辅助小切口行非小细胞肺癌根治术具有创伤小、出血少、恢复快、疗效确切等优点，安全可靠，对术后化疗有更好的顺应性，值得临床推广。
【关键词】 电视胸腔镜辅助小切口；非小细胞肺癌；肺叶切除术
作者单位：226010 南通瑞慈医院胸外科 非小细胞肺癌在较早阶段发生远处转移的情况较少，手术治疗是最重要和最有效的治疗手段。传统的手术常要在胸部后外侧取长约25 cm左右切口，并要切断斜方肌、背阔肌、菱形肌等，创伤较大。电视胸腔镜辅助小切口行非小细胞肺癌根治术具有创伤小、恢复快并能完成系统淋巴结清扫等优点，而且跟传统手术相比有更好的术后化疗顺应性，目前在世界各地得到广泛的应用。2007年1月至2011年6月，我院采用电视胸腔镜辅助小切口对32例非小细胞肺癌患者行肺癌根治术，取得满意疗效，现报告如下。
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1 资料与方法
11 一般资料 本组32例，男21例，女性11例。年龄33岁~75岁，平均625岁。术前平扫+增强螺旋CT分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期9例，Ⅲa期2例。32例均为周围性肺癌，位于右肺上叶7例，右肺中叶5例，右肺下叶12例，左肺上叶6例，左肺下叶2例。病灶直径2~4 cm，平均29 cm。
12 手术方法 全麻双腔气管插管，健侧单肺通气，健侧卧位。于腋中线第7或第8肋间做10 cm的切口作为胸腔镜观察孔探查胸膜腔、肺脏及纵膈，在腋前线第4或第5肋间作一4~8 cm辅助小切口，肋间撑开3~4 cm。镜下结合直视下使用胸腔镜器械及常规手术器械，用无齿卵圆钳牵引肺组织以暴露手术部位，分离胸腔内粘连及不全肺裂，进行探查、分离、止血、缝合等操作，解剖叶间裂及肺门，游离肺静脉、肺动脉及其分支，结扎切断肺静脉、肺动脉。游离显露肺叶支气管，用直线缝合切割器切断支气管。经辅助小切口充分暴露肺门及纵膈，剪开纵膈胸膜，将纵膈内淋巴结清除干净。经胸腔镜口处放置胸腔闭式引流管，小切口处放置硅胶负压引流管。
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2 结果
32例均获得成功，无术中、术后严重并发症及围手术期死亡。手术时间130~220 min，平均170 min。术中出血30~280 ml，平均90 ml。胸腔闭式引流时间3~6 d，平均45 d。术后住院8~12 d，平均10 d。术后病理诊断:腺癌9例，鳞癌20例，腺鳞癌3例。随访6~48个月， IIIa期有1例术后18月转移死亡。
3 讨论
近年来肺癌尤其是非小细胞肺癌的发病率逐年上升。根据非小细胞肺癌的治疗原则，Ⅰ期和Ⅱ期的患者应首先手术治疗，IIIa期(N2)非小细胞肺癌患者只有一站淋巴结侵犯且小于3 cm将考虑手术治疗。2011年版非小细胞肺癌临床实践指南(中国版)指出，如患者无解剖学和手术方面的禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，电视辅助胸腔镜外科手术(VATS)是一个可接受的合理选择。
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VATS是一种微创外科治疗技术，胸腔镜肺叶切除术比标准胸廓切开术有明显的优势，引起的急性和慢性胸痛很少，因而可以缩短住院时间，术后并发症和死亡率低，术中出血或局部区域复发的风险也小，能改善老年患者及高危患者出院后的自理能力，能改善患者完成术后化疗的承受力。最近多项分析显示，胸腔镜肺叶切除术同开胸肺叶切除术相比并发症更少[1,2]。VATS有完全胸腔镜技术(cVATS)和辅助胸腔镜技术(aVATS)之分。辅助胸腔镜技术又称电视胸腔镜辅助小切口手术，它结合了完全胸腔镜技术和传统手术各自的优点，同时又克服了两者的缺点。与传统开胸手术相比，在胸腔镜冷光源的辅助下，传统开胸手术的盲区(如侧胸壁、胸顶)能达到很好的显露；它在腋前线肋间隙取一小切口，不切断肋骨，不需要切断斜方肌、背阔肌、菱形肌等，从而减少了创伤，出血少，术后疼痛轻，利于肺功能的恢复，术后并发症少。与完全胸腔镜技术相比，可以在直视下用常规器械解剖、结扎肺门血管和支气管，避免了完全胸腔镜下容易发生血管的损伤，增加了手术的安全性；通过辅助小切口可以用手触摸探查病变的深层情况及与周围器官组织的关系，弥补了完全胸腔镜技术的不足。电视胸腔镜辅助小切口与完全胸腔镜技术相比，所需要的一次性耗材明显减少，费用明显降低，而且胸腔镜手术住院时间短、术后肺部并发症少，有时比开胸手术还便宜。Ramos R等研究表明胸腔镜肺叶切除术整体成本比开胸手术低[3]。
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虽然辅助化疗对非小细胞肺癌患者的生存有益已得到证实，但只有50%至 86%的患者接受化疗的所有规划的周期。对于非小细胞肺癌肺切除术后辅助化疗，接受胸腔镜手术患者比开胸手术患者有更好的顺应性[4]。胸腔镜手术患者术后恢复快，对化疗的顺应性较好，可使辅助化疗比开胸手术得到更有效的管理。与开胸手术相比，患者很少推迟化疗或减少化疗剂量[5]。
总之，电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术是治疗非小细胞肺癌的一种较新的手术方法，效果好，术后肺部并发症少，患者易于接受，术后恢复快，对术后化疗有更好的顺应性，可较早接受化疗等综合治疗，值得临床推广。
参 考 文 献
[1] Villamizar NR, Darrabie MD， Burfeind WR， et al Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity compared with thoracotomy J Thorac Cardiovasc Surg,2009(138):419425.
, 百拇医药
[2] Paul S, Altorki NK, Sheng S, et al Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity than open lobectomy: a propensity matched analysis from the STS database J Thorac Cardiovasc Surg,2010(139) :366378.
[3] Ramos R， Masuet C， Gossot D Lobectomy for early stage lung carcinoma: a cost analysis of full thoracoscopy versus posterolateral thoracotomy Surg Endosc,2012(26):431437.
[4] Lee JG， Cho BC， Bae MK， et al Thoracoscopic lobectomy is associated with superior compliance with adjuvant chemotherapy in lung cancer Ann Thorac Surg,2011(91):344348.
[5] Jiang G,Yang F, Li X,et al Video assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for administration of adjuvant chemotherapy after lobectomy for nonsmall cell lung cancer World J Surg Oncol,2011(9):170., http://www.100md.com(顾亮 蔡平 石仲歧)
【关键词】 电视胸腔镜辅助小切口；非小细胞肺癌；肺叶切除术
作者单位：226010 南通瑞慈医院胸外科 非小细胞肺癌在较早阶段发生远处转移的情况较少，手术治疗是最重要和最有效的治疗手段。传统的手术常要在胸部后外侧取长约25 cm左右切口，并要切断斜方肌、背阔肌、菱形肌等，创伤较大。电视胸腔镜辅助小切口行非小细胞肺癌根治术具有创伤小、恢复快并能完成系统淋巴结清扫等优点，而且跟传统手术相比有更好的术后化疗顺应性，目前在世界各地得到广泛的应用。2007年1月至2011年6月，我院采用电视胸腔镜辅助小切口对32例非小细胞肺癌患者行肺癌根治术，取得满意疗效，现报告如下。
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1 资料与方法
11 一般资料 本组32例，男21例，女性11例。年龄33岁~75岁，平均625岁。术前平扫+增强螺旋CT分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期9例，Ⅲa期2例。32例均为周围性肺癌，位于右肺上叶7例，右肺中叶5例，右肺下叶12例，左肺上叶6例，左肺下叶2例。病灶直径2~4 cm，平均29 cm。
12 手术方法 全麻双腔气管插管，健侧单肺通气，健侧卧位。于腋中线第7或第8肋间做10 cm的切口作为胸腔镜观察孔探查胸膜腔、肺脏及纵膈，在腋前线第4或第5肋间作一4~8 cm辅助小切口，肋间撑开3~4 cm。镜下结合直视下使用胸腔镜器械及常规手术器械，用无齿卵圆钳牵引肺组织以暴露手术部位，分离胸腔内粘连及不全肺裂，进行探查、分离、止血、缝合等操作，解剖叶间裂及肺门，游离肺静脉、肺动脉及其分支，结扎切断肺静脉、肺动脉。游离显露肺叶支气管，用直线缝合切割器切断支气管。经辅助小切口充分暴露肺门及纵膈，剪开纵膈胸膜，将纵膈内淋巴结清除干净。经胸腔镜口处放置胸腔闭式引流管，小切口处放置硅胶负压引流管。
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2 结果
32例均获得成功，无术中、术后严重并发症及围手术期死亡。手术时间130~220 min，平均170 min。术中出血30~280 ml，平均90 ml。胸腔闭式引流时间3~6 d，平均45 d。术后住院8~12 d，平均10 d。术后病理诊断:腺癌9例，鳞癌20例，腺鳞癌3例。随访6~48个月， IIIa期有1例术后18月转移死亡。
3 讨论
近年来肺癌尤其是非小细胞肺癌的发病率逐年上升。根据非小细胞肺癌的治疗原则，Ⅰ期和Ⅱ期的患者应首先手术治疗，IIIa期(N2)非小细胞肺癌患者只有一站淋巴结侵犯且小于3 cm将考虑手术治疗。2011年版非小细胞肺癌临床实践指南(中国版)指出，如患者无解剖学和手术方面的禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，电视辅助胸腔镜外科手术(VATS)是一个可接受的合理选择。
, http://www.100md.com
VATS是一种微创外科治疗技术，胸腔镜肺叶切除术比标准胸廓切开术有明显的优势，引起的急性和慢性胸痛很少，因而可以缩短住院时间，术后并发症和死亡率低，术中出血或局部区域复发的风险也小，能改善老年患者及高危患者出院后的自理能力，能改善患者完成术后化疗的承受力。最近多项分析显示，胸腔镜肺叶切除术同开胸肺叶切除术相比并发症更少[1,2]。VATS有完全胸腔镜技术(cVATS)和辅助胸腔镜技术(aVATS)之分。辅助胸腔镜技术又称电视胸腔镜辅助小切口手术，它结合了完全胸腔镜技术和传统手术各自的优点，同时又克服了两者的缺点。与传统开胸手术相比，在胸腔镜冷光源的辅助下，传统开胸手术的盲区(如侧胸壁、胸顶)能达到很好的显露；它在腋前线肋间隙取一小切口，不切断肋骨，不需要切断斜方肌、背阔肌、菱形肌等，从而减少了创伤，出血少，术后疼痛轻，利于肺功能的恢复，术后并发症少。与完全胸腔镜技术相比，可以在直视下用常规器械解剖、结扎肺门血管和支气管，避免了完全胸腔镜下容易发生血管的损伤，增加了手术的安全性；通过辅助小切口可以用手触摸探查病变的深层情况及与周围器官组织的关系，弥补了完全胸腔镜技术的不足。电视胸腔镜辅助小切口与完全胸腔镜技术相比，所需要的一次性耗材明显减少，费用明显降低，而且胸腔镜手术住院时间短、术后肺部并发症少，有时比开胸手术还便宜。Ramos R等研究表明胸腔镜肺叶切除术整体成本比开胸手术低[3]。
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虽然辅助化疗对非小细胞肺癌患者的生存有益已得到证实，但只有50%至 86%的患者接受化疗的所有规划的周期。对于非小细胞肺癌肺切除术后辅助化疗，接受胸腔镜手术患者比开胸手术患者有更好的顺应性[4]。胸腔镜手术患者术后恢复快，对化疗的顺应性较好，可使辅助化疗比开胸手术得到更有效的管理。与开胸手术相比，患者很少推迟化疗或减少化疗剂量[5]。
总之，电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术是治疗非小细胞肺癌的一种较新的手术方法，效果好，术后肺部并发症少，患者易于接受，术后恢复快，对术后化疗有更好的顺应性，可较早接受化疗等综合治疗，值得临床推广。
参 考 文 献
[1] Villamizar NR, Darrabie MD， Burfeind WR， et al Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity compared with thoracotomy J Thorac Cardiovasc Surg,2009(138):419425.
, 百拇医药
[2] Paul S, Altorki NK, Sheng S, et al Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity than open lobectomy: a propensity matched analysis from the STS database J Thorac Cardiovasc Surg,2010(139) :366378.
[3] Ramos R， Masuet C， Gossot D Lobectomy for early stage lung carcinoma: a cost analysis of full thoracoscopy versus posterolateral thoracotomy Surg Endosc,2012(26):431437.
[4] Lee JG， Cho BC， Bae MK， et al Thoracoscopic lobectomy is associated with superior compliance with adjuvant chemotherapy in lung cancer Ann Thorac Surg,2011(91):344348.
[5] Jiang G,Yang F, Li X,et al Video assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for administration of adjuvant chemotherapy after lobectomy for nonsmall cell lung cancer World J Surg Oncol,2011(9):170., http://www.100md.com(顾亮 蔡平 石仲歧)