水化疗法预防造影剂肾病80例临床分析
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【摘要】 目的 探讨水化疗法预防造影剂肾病的疗效。方法 选择2008 年3 月至2012 年3 月在我院接受冠状动脉造影术及PCI 术的80 例住院患者。随机分为两组：水化治疗组为研究组，常规治疗为对照组。测定患者于术前、术后第2、3天清晨空腹抽查患者血清肌酐及监测患者尿量。术前详细记录患者姓名、性别、年龄及合并症，术后记录患者并发症及详细的造影剂用量并观察尿量。结果 患者应用造影剂前后血肌酐变化水化治疗组造影剂应用后2 d 血肌酐与应用前比较有增高趋势， 常规治疗组应用造影剂后第2 天血肌酐水平显著高于应用前，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 在围手术期积极采用静脉输液的方式水化治疗，是临床上预防CIN 的一种有效方法，且方法简单，使用安全，疗效可靠，值得推广。
【关键词】 冠状动脉介入检查治疗；造影剂肾病； 水化疗法； 预防；危险因素
近年来随着冠状动脉造影术和经皮冠状动脉介入(PCI) 术的广泛开展，造影剂肾病(CIN)产生的危险性不断增加， CIN 已成为当前医院获得性急性肾功能衰竭的主要原因之一。一旦发生CIN， 目前无有效的治疗方法，因此，在术前充分评估CIN 的风险并在围术期积极预防CIN 的发生具有极为重要的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008 年3 月至2012 年3 月在我院接受冠状动脉造影术及PCI 术的80 例住院患者，均合并LVEF 下降、糖尿病史、肾病病史者共80 例，均为CIN 高危患者，随机分为氯化钠水化治疗组(50 例) 与常规治疗组(30 例) 。80 例患者中男40 例，女40 例;年龄58～77岁，平均(66±5.7)岁。所有患者均应用造影剂碘普罗胺(优维显)，术中造影剂用量50～ 380 ml,平均(165±75) ml，水化组造影剂用量(126.89±10.38)ml；常规组造影剂用量(123.54±19.37)ml。排除标准：对含碘造影剂有严重过敏史患者，伴随严重疾病患者，肾移植患者，终末期肾病而行透析治疗患者，正在应用非甾体类解热镇痛药或其他肾毒性药物的患者，孕妇。
1.2.1 分组及方法 随机分为两组：水化治疗组为研究组，常规治疗为对照组。患者均采取静脉补液和口服补液相结合的方法。水化方式的选择：① 氯化钠水化治疗组患者在术前3 h 起生理盐水以1 ml/ (k g/ h)的速度静脉补液至术后12 h,同时要求患者适量饮水，静脉补液量与速度依据患者体重、尿量、尿比重及患者心功能和肾功能进行个体化调整。② 常规治疗组患者术前和术后常规治疗，同样要求患者适量饮水，但对补液速度、时间和总量等没有严格要求。
1.2.2 标本收集和指标 测定患者于术前、术后第2、3 天清晨空腹抽查患者血清肌酐及监测患者尿量。术前详细记录患者姓名、性别、年龄及合并症，术后记录患者并发症及详细的造影剂用量并观察尿量。
1.2.3 造影剂肾病的诊断标准 采用欧洲泌尿生殖放射学会(ES UR)的标准：①造影前基础Scr ≥ 1.3 mg/ dl (1 15 μ mo l/ L),造影后48 h 内Sc r 升高值>0.5 mg/ dl (44.2 μ mo l/ L) 、或者>基础值的25 %。②造影前基础Scr ≥ 1.3 mg/ dl (115 μ mol/ L),造影后Scr 升高值> 1 mg/ dl (88.4 μ mol/ L) [1]。
1.3 统计学方法 所有数据的统计分析均采用SPSS 13. 0软件完成。计量资料以(x±s)表示，计数资料采用率或构成比表示。组间因素比较，计量资料采用独立样本t检验或秩和检验，非计量资料采用χ 2检验，检验水准α = 0.05。
2 结果
两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者应用造影剂前后血肌酐变化水化治疗组造影剂应用后2 d血肌酐与应用前比较有增高趋势，常规治疗组应用造影剂后第2天血肌酐水平显著高于应用前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。在水化治疗组中有4个发生造影剂肾病的加重(发生率8%)，其中有2个为肾病病史发展成慢性肾衰，糖尿病病史及LVEF下降病史各一例，而在同等条件下，其中有至少10个发生造影剂肾病加重(发病率33.3%)。
3 讨论
造影剂肾病的发生机制目前还不十分明确。近年来越来越多的研究提示造影剂对肾小管上皮细胞产生的直接毒性与肾脏髓质缺血性损伤是导致造影剂肾病发生的主要机制。此外，肾素-血管紧张素-醛固酮系统反应、内皮素分泌增多、腺苷增多、前列腺素和一氧化氮失衡等因素均可导致肾血管收缩。俞岗等[1]收集上海市第六人民医院2008年～2009年度冠脉造影/冠脉干预病例，分析入选病例的疾病构成和造影剂肾病在不同情况下的发病率，结论认为造影剂肾病与术前低血压、心衰、贫血、肾功能以及其相应临床指标密切相关;等渗造影剂对与造影剂肾病的发病不优于低渗造影剂;需密切关注心内科行冠脉造影的患者造影剂肾病的发病率，积极采取有效的措施预防造影剂肾病的发生。吴海霞等[2]收集大庆龙南医院近5年的624例接受心脑血管造影和介入治疗的患者临床资料及随访资料，按造影剂肾病诊断标准将其分为CIN组(53例)和非CIN组(571例)，分析造影剂肾病发生的危险因素及造影剂肾病患者的预后，结论认为肾功能不全、糖尿病和造影剂剂量是造影剂肾病发生的主要危险因素。
水化治疗CIN的可能机制是：造影前静脉补液可以纠正亚临床脱水，造影后补液可以减轻造影剂引起的渗透性利尿，水化能对抗肾素-血管紧张素系统，减轻球管反馈，降低造影剂在血液中的浓度从而减缓肾脏血管的收缩，增加尿量减轻肾小管的阻塞、减少肾脏缩血管物质的生成，减轻肾脏髓质的缺血等。薛鸿群等[3]观察水化治疗降低老年人冠状动脉介入治疗后造影剂肾病的疗效，结论认为水化治疗能有效降低老年人冠状动脉介入治疗后的造影剂肾病发生率。杨爱玲等[4]研究3种水化方案预防不同肾功能水平患者行冠状动脉支架植入术术后造影剂相关肾损害的效果，结论认为血肌酐正常的患者中有一部分潜在或已存在肾功能异常，术前应常规计算内生肌酐清除率来评价肾功能，并认为临床可通过加强水化治疗预防不同肾小球滤过率的冠状动脉支架植入术后患者造影剂相关肾损伤。竟雪莹等[5]研究静脉水化疗法预防经皮冠状动脉介入术后造影剂肾病的预防作用，结论认为与术后48 h不限制饮水的水化方法比较，通过静脉注射等渗氯化钠溶液进行水化可以预防肾功能损伤，并有效减少术后急性肾衰竭的发生。结合本实验的结果和相关的文献报道，可以得出结论是：在围手术期积极采用静脉输液的方式水化治疗，是临床上预防CIN的一种有效方法，且方法简单，使用安全，疗效可靠，值得推广。
参 考 文 献 ......
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