CSEA在高龄前列腺增生患者PKRP术的应用
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【摘要】 目的 腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA)应用于经尿道双极等离子前列腺电切术(PKRP)的临床效果和体会。 方法 所有患者均在CSEA下完成手术，记录患者入室时(T0)、给予腰麻药后10 min(T1)、手术开始(T2)、手术30 min(T3)、手术60 min(T4)、手术结束(T5)各时点的平均动脉压(MAP)和心率(HR)；记录麻醉效果、不良反应和患者的满意度。 结果 CSEA在高龄患者PKRP术中麻醉效果完善，生命体征维持相对平稳。 结论 CSEA可以安全可靠的用于PKRP术，值得推广应用。
【关键词】
CSEA；PKRP术；高龄患者；BPH
PKRP术是在经尿道前列腺电切术(TURP)和经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)的基础上发展起来治疗BPH的新方法。我院对25例高龄BPH患者在CSEA下进行了PKRP术，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 高龄BPH患者25例，ASAⅠ～Ⅲ级，年龄65～84岁，体重47～79 kg，其中合并高血压12例，糖尿病6例，冠心病10例，心律失常7例，慢性支气管炎症10例，贫血者6例，合并2种或以上疾病者5例。所有患者术前血糖血压控制良好，慢性支气管炎症为非急性期，冠心病者改善心肌供血控制心室率，纠正贫血Hb>90 g/L。
1.2 麻醉方法 所有患者均禁食8 h以上，患者入室后，建立静脉通道输注乳酸林格氏液和羟乙基淀粉10～15 ml/(kg?h)，晶胶比2∶ 1，麻醉前30 min较快输液200～300 ml。文丘里面罩4 L/min氧流量吸氧。连续监测MAP、HR、心电图(ECG)和血氧饱和度(SpO2)。患者行CSEA，选择L2-3椎间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，经硬膜外针导入腰麻针，脑脊液引流通畅，将穿刺针斜面转向头侧后给予局麻药0.75%布比卡因2 ml，加脑脊液稀释至3 ml，10～15s内注入蛛网膜下腔。然后向头端置入硬膜外导管，根据手术时间和阻滞平面决定硬膜外用药，局麻药为1%利多卡因+0.375%罗哌卡因，保证麻醉平面上界维持在T10水平。若患者情绪紧张给予镇静药咪唑安定1～2 mg；如果收缩压<80 mm Hg，静脉注射麻黄素10～15 mg；心率减慢<50次/min时静脉注射阿托品0.3～0.5 mg，必要时重复给予；手术时间超过90 min给予静脉注射速尿10 mg。合并冠心病患者术中给予硝酸甘油0.1～2.0 μg/(kg?h)。
1.3 观察指标 记录患者入室时(T0)、给予腰麻药后10 min(T1)、手术开始(T2)、手术30 min(T3)、手术60 min(T4)、手术结束(T5)的MAP和HR；麻醉效果评定：由同一名主刀医生根据手术中麻醉情况及患者反应分为优(患者无任何手术不适，肌松好)、良(无手术痛，患者有轻微不适伴轻度牵拉反射，但可配合手术)、差(有手术痛，肌松差，需要加用辅助药完成)；观察术中血管活性药物的应用、恶心呕吐、术后头痛、TURS和患者满意度。
1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件，所得计量资料以均数±标准差( x ±s )表示，采用 t 检验， P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
25例患者的一般情况(见表1)。25例患者在腰麻后5 min(T1)MAP低于入室时(T0)，HR高于入室时(T0)( P <0.05)，其余个时间点与入室时比较无统计学意义(见表2)。25例患者的麻醉效果评定和不良反应(见表3)。
3 讨论
BPH是临床上高龄患者中较为常见的疾病之一，近年来此类疾病的发病率呈上升趋势，对高龄患者的生活质量产生重要影响。PKRP术是近年来良性BPH治疗方法中取得的一项重大突破[1]，它具有低温操作，对周围组织损伤小；术中止血效果好，术后继发性出血少；使用生理盐水作为冲洗液，减少了经尿道电切综合征(TURS)；由于双极作用原理，降低了切穿包膜的几率，提高了手术安全性等优点[2]。高龄患者各脏器存在不同程度的退行性改变，机体代偿调节能力差，对麻醉的耐受力也降低，应该选择对生理功能影响小的麻醉方法，CSEA结合了腰麻与硬膜外麻醉的优点，应用于此类手术，具有起效快，镇痛确切，对呼吸循环影响小，患者清醒能及时发现TURS，术后并发症少等优点[3]。由于膀胱的内脏神经支配为T11～L1,L2[4]，所以本研究选择CSEA麻醉方法，并控制麻醉平面上界在T10水平，即提供了完善的阻滞，又减少了血流动力学的波动。
所有患者腰麻前30 min较快输液200～300 ml，虽然给予腰麻药10 min后MAP低于入室时，HR高于入室时( P <0.05)，但均在正常范围内。在手术中的各时间点MAP和HR都很平稳。有4例使用了血管活性药物(2例麻黄素，2例阿托品)，可能与高龄患者心血管代偿调节能力差有关。所以术中应该严密观察血流动力学变化，及时对症处理。
本研究中均未出现TURS，分析其原因：① PKRP应用0.9%溶液冲洗，不易引起低钠血症，减少对机体电解质平衡的干扰，可延长患者耐受手术的时间而不引起TURS[5]。②术中注意避免前列腺包膜穿孔。③耻骨上膀胱穿刺引流，使膀胱内始终处于低压状态。④术中询问患者有无头痛、头晕、意识模糊、恶心、视力障碍等TURS早期症状，观察患者有无膀胱充盈，颈静脉怒张 ......
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