鼻内镜下功能性下鼻甲手术756例分析
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【摘要】目的探讨不同下鼻甲手术方式对鼻腔黏膜功能的影响。方法1下鼻甲骨黏骨膜下切除术；2下鼻甲黏骨膜下肥厚组织切除术；3下鼻甲黏膜下电凝固减容术。结果术后1个月复查：痊愈637例(84.2%)，显效119例(15.8%)，总有效率为100.0%。术后6个月复查：痊愈595例(78.0%)，显效145例(19.1%)，无效16例(2.9%)，总有效率97.1%。术后12个月复查：痊愈575例(76.0%)，显效124例(16.4%)，无效57例(7.6%)，总有效率92.4%。左右侧分别与术前比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)。结论功能性下鼻甲手术减少了传统的下鼻甲部分切除及激光、微波治疗等对黏膜功能的影响，对患者的手术后鼻腔功能影响较小，可以提高患者的生活质量。
【关键词】
鼻炎；下鼻甲肥大；外科手术
传统的下鼻甲手术是肥厚性黏膜连同骨质一并切除，切除范围原则上不超过1/3的下鼻甲，对鼻黏膜功能有影响[1]。我科自2001年开始，根据解剖下鼻甲和鼻腔的生理功能，对慢性肥厚性鼻炎行鼻内窥镜下功能性下鼻甲手术，现将完整临床数据和1年随访记录的病例报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院耳鼻咽喉科门诊及病房从2001年6月至2010年5月证实确诊的慢性肥厚性鼻炎患者678例和行鼻中隔矫正术后下鼻甲代偿性肥大患者78例，共756例，其中男576例，女180例，年龄12～75岁，平均35.7岁。病例包括下鼻甲息肉和明显的桑椹样改变患者。
1.2手术方法及适应证
下鼻甲黏膜切除术：在内镜下切开或剪开前端下鼻甲至黏骨膜下，切口长约0.5～0.7 cm，呈L形，用鼻中隔剥离子分离中隔面，游离缘及尽可能多的外侧面，剪开下鼻甲骨前端，伸入直止血钳，松动，骨折下鼻甲骨后，取出部分肥大骨质，切口不需缝合。适用于下鼻甲骨质增生为主者[2]。
下鼻甲黏膜组织切除术：在上述手术中发现下鼻甲骨质不增生或切除骨质后仍有较多增生软组织，必须扩大切口呈“L”型，保留表面黏骨膜瓣，切除肥厚软组织，术中观察下鼻甲距鼻中隔和鼻底距离均不小于0.5 cm，不大于1.0 cm；然后利用黏皮瓣覆盖创面，目的是切除部分下鼻甲并使黏膜上皮尝试尽量完全覆盖创面，必要时可缝合1针[3]。
以上操作需要使用凡士林纱布填塞鼻腔，48 h后开始抽纱，72 h完成，术后注意应用抗生素，滴鼻液和鼻软膏，以减轻水肿，防止粘连。
下鼻甲黏膜下电凝固减容术：利用美国低温等离子机(080 d型)在下鼻甲前端和中部选择两点插入黏膜下2～3 cm，分别应用0.1～0.5 hm的能量，两侧下鼻甲释放总能量的时间为6～8 s，治疗完毕后下鼻甲内侧缘与鼻中隔的距离达到2～4 mm为宜。适用于下鼻甲黏膜肥厚或下鼻甲充血水肿经保守治疗无效者。
1.3疗效评定标准
术前和术后1、6、12个月做目标通气检查。痊愈：无鼻塞，鼻通气板达15方格以上；显效：偶有不连续、交替鼻塞，鼻通气板多达7～12方格；无效：经常性鼻塞，鼻通气板在4方格以内。当客观和主观鼻塞不一致的，依照客观检验。
2结果
1个月后复查结果：痊愈637例(84.2%)，显效119例(15.8%)，总有效率为100.0%。
术后6个月复查：痊愈595例(78.0%)，显效145例(19.1%)，无效16例(2.9%)，总有效率97.1%。术后12个月复查：痊愈575例(76.0%)，显效124例(16.4%)，无效57例(7.6%)，总有效率92.4%。左右侧分别与术前比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)。
并发症：13例(1.7%)是手术切口或黏膜瓣覆盖是不完整的，有肉芽组织增生，可行局部麻醉摘除，及时应用更好的抗生素，局部伤口愈合良好，不影响术后的疗效。
3讨论
慢性肥厚性鼻炎，下鼻甲肥大患者的主要临床症状为鼻塞，鼻阻塞的手术治疗主要是：①鼻中隔手术。②鼻瓣膜手术。③鼻腔外侧壁，即下鼻甲和中鼻甲手术鼻黏膜血管的特点是内皮基膜不连续；小动脉壁缺乏弹力层；毛细血管和小静脉之间形成的海绵状血管窦。其充血或肿胀可能会导致鼻塞或阻力变化明显。下鼻甲黏骨膜组织切除术及等离子下鼻甲黏膜下减容术等均可切断或切割部分下鼻甲黏膜层内动脉的分支和自主神经纤维，而且下鼻甲黏膜下减容术亦可以减少黏膜下海绵状血管窦，减轻下鼻甲充血与肿胀，所以对血管运动性鼻炎也有较好的疗效。
下鼻甲肥大者鼻内孔多狭窄，在下鼻甲前端切开黏骨膜，将下鼻甲骨作外展骨折移位，并切除部分下鼻甲骨质，可以明显改善鼻内的狭窄程度，缓解鼻塞和减少鼻阻力。由于功能性下鼻甲手术原则是保存黏膜上皮细胞，且在鼻内镜下手术操作细致，损伤小，从而减少了瘢痕愈合，减少术后渗出、干燥结痂少，不易粘连，恢复后创面光滑，保留了原有黏膜功能。同时这种手术基本保留了下鼻甲在鼻腔内部的立体结构，避免了完全切除下鼻甲骨，避免使鼻甲失去支架，影响黏膜功能[4]。
总的来说，功能性下鼻甲手术减少了传统的下鼻甲部分切除及激光、微波治疗等对黏膜功能的影响，对患者的手术后鼻腔功能影响较小，可以提高患者的生活质量。
参考文献
[1]乐建新，檀慧芳，黄选兆.“功能性”下鼻甲手术及其疗效.临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14(9)：420-421.
[2]郑振宇，张松志，李丙华，等.下鼻甲成形术治疗慢性鼻炎.临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13(8)：367-368.
[3]万发义，罗文龙，张虹，等.鼻内窥镜下鼻甲成形术治疗慢性肥厚性鼻炎.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(8)：441-442.
[4]王天铎，樊忠，等.实用耳鼻咽喉科学.山东科学技术出版社，1998：275-276.
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