153例小儿热性惊厥诊治体会
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参见附件。
【关键词】
热性惊厥；诊断；苯巴比妥
惊厥是小儿时期最常见的神经系统疾病之一，4%～10%的16岁以下儿童至少发生过1次惊厥[1]，其发生率约为成人的10～15倍[2]，年龄越小，发病率越高。惊厥分为热性惊厥和无热惊厥，临床上以热性惊厥为主，约占所有惊厥病例的63%[3]。国外报道在小儿惊厥中约80%为热性惊厥，无热惊厥仅占20%[4]。我国80年代流行病学资料证实，14岁以下小儿热性惊厥患病率为4.4%。6月至5岁小儿热性惊厥发病率约为2%～5%[5]，是儿科常见急危重症，若处理不及时，可能遗留后遗症或危及生命。本文收集了153例近年来云南省红河州弥勒县人民医院儿科诊治的小儿热性惊厥的病例资料，现将相关临床资料报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组153例，男88例(57.5%)，女65例，男性：女性=1.3∶1，年龄6月至6岁，4岁以下123例，占80%，惊厥发作时发热时间在24 h内142例，继发于呼吸道感染128例，消化道感染23例，其他感染2例。 单纯型热性惊厥148例，复杂型热性惊厥5例。热性惊厥发作时体温大于38.5℃142例。56例血常规：WBC增高，23例淋巴细胞增高。32例脑电图出现非特异性慢波增多，5例脑电图有痫性放电波。22例行头颅CT检查无特殊。3例行腰穿脑脊液检查无特殊。
1.2诊断标准国际抗癫痫联盟定义热性惊厥为：1月以上儿童在热性疾病过程中出现的惊厥，但热性惊厥应除外中枢神经系统感染，无新生儿惊厥和既往无诱因发作的惊厥史，也不符合其他症状性惊厥的诊断标准[4]。该标准目前还不能满意的解释热性惊厥临床发作的年龄规律，但应与脑发育不成熟有关。根据1983年全国小儿神经病学会议的建议，典型热性惊厥的诊断标准为：①首次发病年龄在4月至3岁，最后发病年龄不超过6～7岁。②发热在38.5℃以上，先发热后惊厥。③惊厥呈全身性发作，伴有意识丧失，持续数分钟，发作后很快清醒。④无中枢神经系统感染及其他损伤。⑤伴有呼吸、消化系统等急性感染。惊厥持续状态，是指复杂型热性惊厥发作持续时间在30 min以上或反复发作，期间意识不能恢复达30 min以上称之为惊厥持续状态。
1.3治疗方法本组全部病例均在入院时立即予止惊、退热处理，并积极治疗原发病，部分病例给氧。热性惊厥发作期的处理：①体位：立即将患儿侧卧位以防止误吸；口腔中放入牙垫以防止舌咬伤；低流量吸氧以缓解脑缺氧。②退热：注射或口服退热药，必要时物理降温。③抽搐时间较长，可适当予镇静剂：5%水合氯醛1 ml/kg，或地西泮0.3～0.5 mg/kg加入生理盐水中灌肠。④热性惊厥持续状态：首选地西泮0.3～0.5 mg/kg加入适量的生理盐水中灌肠或静脉内缓慢推注；应用地西泮无效者改用劳拉西泮0.1 mg/kg，静脉滴注速度2 mg/min，或苯巴比妥负荷量10 mg/kg(新生儿为15～25 mg/kg)在5～10 min内缓慢静脉推注，为减轻呼吸抑制，也可将负荷量分2次，间隔30 min给予，作用维持4～122 h。如果经苯二氮卓类应用后发作已经控制，则可作为长效药物应用，每日3～5 mg/kg，以巩固抗惊厥效果；或苯妥英钠负荷量15～20 mg/kg，溶于生理盐水中静脉点滴。对于反复惊厥或惊厥持续状态，脑组织缺氧，可出现继发性脑水肿，或颅内病变导致脑水肿，应重视防治，宜加用20%甘露醇降低颅内压，必要时还可应用糖皮质激素、利尿剂或白蛋白。同时注意维持水电解质及酸碱平衡。并积极寻找病因予相应治疗。
1.4转归153例患儿经抗感染及止惊等对症支持治疗3～5 d后体温退至正常，无抽搐发作。无死亡病例。无明显后遗症。对于复杂热性惊厥病例，定期脑电图检查，定期随访。
2讨论
小儿热性惊厥，过去称为高热惊厥，是小儿时期最常见的惊厥原因，其发生率很高，占儿童期惊厥原因的30%，是指颅外感染发热而引起的惊厥。目前发病机制不清。推测与下列因素有关：①6月至4岁小儿脑发育不成熟，神经元结构简单，树突发育差，髓鞘尚未完全形成，兴奋与抑制不稳定，兴奋易于泛华。②神经系统功能不完善，发热时兴奋性递质合成、释放增加，兴奋性与抑制性神经递质比例失调。③免疫功能发育不健全，容易患各种感染，造成发热，发热时神经细胞兴奋阈值降低，细胞膜上离子通道状态改变，通透性增加，异常放电明显增加而发生惊厥。④最新研究结果显示热性惊厥呈常染色体显性遗传。在3月至3岁小儿，热性惊厥是引起癫痫持续状态的常见原因之一。尽管约有5%的热性惊厥呈持续状态，但却可占该年龄组儿童癫痫持续状态的30%。Shinaur等报告，2岁以下的癫痫持续状态患儿80%以上是由热性惊厥或器质性疾病引起，是发生于颅外感染性疾病发热过程中的惊厥发作。
临床上热性惊厥分为单纯、复杂两型。单纯型热性惊厥多发生于6月至4岁健康小儿，体温大于38.5℃，多在病初体温骤升阶段(12～24 h内)，为全身性发作，持续时间短，数秒至数分钟，一次病程发作1～2次，无异常神经系统体征，可有热性惊厥家族史；而复杂型热性惊厥多发生于〈6月，〉5岁，有器质性脑损伤病史，智力低下，体温小于38.5℃，可于发热的任何时间发作大于4～5次，呈全身性或限局性发作，持续20 min以上，可有异常神经系统体征，有复杂型热性惊厥、癫痫家族史[5]。本病多数预后良好，少数可转变为癫痫。热性惊厥转变为癫痫的危险因素：①病前有神经系统发育异常。②有家族癫痫病史。③限局性发作或丛集性发作。④发作时间长，多在15～20 min以上。⑤复杂型热性惊厥.⑥脑电图在惊厥发作后2周仍有异常。凡具有2项以上危险因素者转为癫痫的百分率增高，危险因素越多，转变为癫痫的几率就大大增加。单纯型热性惊厥转变为癫痫的发病率为2%左右，而复杂型则为20～50%[6]，所以复杂型热性惊厥应定期随访，积极治疗。
对于热性惊厥的患儿，因首次热惊后，约30%具有复发的可能，若已出现过2次发作，那么，复发率可达50%，5岁后复发率接近0，所以应积极预防，主要包括以下措施：①防止发热：注意护理，提高抗病能力；预防上呼吸道感染、腹泻等；提高机体免疫力；遇有发热时，体温超过37.5℃时口服或肌内注射退热药。②间隙短程预防性治疗：平时不使用抗惊厥药物，凡遇体温超过37.5℃时，除给予退热药外，可短期口服地西泮，或使用地西泮栓剂，或地西泮灌肠预防惊厥发作，口服地西泮一般不超过3 d。③长期服抗癫痫药物：目前多不主张使用。但对于频繁复杂型热性惊厥发作患儿伴有转变癫痫倾向者，可给予抗癫痫药物，如苯巴比妥等。
参考文献
[1]Friedman MJ， Sharieff GQ. Seizures in children. Pediatr Clin North Am，2006，53(2)：257-277.
[2]刘迎新.小儿惊厥的急救处理.中国社区医师，2006，22(5)：30-31.
[3]张宏，等.小儿惊厥的急救及诊断思路.现代中西医结合杂志，2008，17(4)：563-564.
[4]吴洁.小儿惊厥诊断及鉴别思路.临床儿科杂志，2006，24(10)：857-860.
[5]薛辛东，杜立中，毛萌.儿科学.人民卫生出版社，2011：434-435.
[6]原著 Jason Robertson，Nicole Shilkofski.主译 申昆玲.儿科学手册.人民卫生出版社， 2007：525-529.
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