盐酸左布比卡因两点法用于下腹部手术麻醉及术后镇痛的观察
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【摘要】 目的 通过两点法腰硬联合麻醉(CSEA)与一点法的比较，评价两点法穿刺的可行性和安全性，以及术后镇痛的效果。方法 70例下腹部手术，患者被随机分为两组，分别用上述方法(CSEA两点法或一点法穿刺)，比较他们的麻醉剂量及术后硬膜外镇痛(VAS评分)。 结果 两点法硬膜外用药量明显比一点法用药量少，术后镇痛效果优于一点法，但对循环干扰无统计学意义。结论 两点法腰硬联合麻醉避免了一点法穿刺的风险，提高了用药安全度，减少了局麻醉药中毒的风险，提高了术后镇痛质量。
【关键词】 腰硬联合麻醉；局麻药；术后镇痛
由于科技的进步，25 g笔尖式腰穿针的出现，腰硬联合麻醉(CSEA)的应用已广泛普及[1]，但应用过程中逐渐意识到针内针的设计，尽管操作简单化，也减少了术后头痛的并发症，但并不能兼顾术后镇痛，而且下腹部手术时间过长，往往会因为硬膜外的穿刺点偏低而导致补加硬膜外用药剂量过大，麻醉效果也会降低。因此两点法既弥补了硬膜外麻醉的缺陷，也兼顾了术后镇痛[2，3]。根据本人的体会，单用25 g笔尖式的腰穿针行蛛网膜下腔穿刺轻松可行，联合常规硬膜外穿刺用于下腹部手术麻醉及术后镇痛的效果明显且安全。
1 资料与方法
1.1 一般情况 选择下腹部手术，此类手术包括妇科下腹部手术，下腹部剖腹探查术，阑尾疝手术等。该类患者一共70例，患者年龄21～59岁，随机分成两组各35例。要求术前麻醉平面均能达到胸6—胸8，不高于胸6。
1.2 穿刺方法 穿刺前均先作好生命体征监护，并建立液体通道。监护仪为Drger Infinity Delta。A组(一点法)：由L3、4穿刺点针内针法，见脑脊液后，注入盐酸左布比卡因(商品名：伊捷卡，由珠海润都民彤制药有限公司生产)10 mg，然后置入硬膜外导管；B组(两点法)：先由L1、2或T12、L1穿刺硬膜外置管，然后又于L3、4直接用25 g腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液后注入盐酸左布比卡因10 mg。腰麻用药均由盐酸左布比卡因10 mg(0.75%盐酸左布比卡因1.5 ml)用脑脊液稀释至3 ml，向头端快速注入(<5 s)。10 min后测定平面，低于T8平面者，由硬膜外导管追加0.75%盐酸左布比卡因6 ml，之后每5 min后测平面仍达不到48，再追加3 ml，直到平面达到T6～8，然后记录所需硬膜外腔盐酸罗哌卡因总量。术后均接上直流型镇痛泵(新乡驼人集团)，镇痛药配方仅用0.25%盐酸左布比卡因100 ml。
1.3 术后镇痛的评价[4] 均于术后12 h，以患者安静时的视觉模拟评分，优：相当于视觉模拟(VAS)评分0～1分，无痛或隐痛；良：VAS2～3分，轻度疼痛，可以忍受，无需加用镇痛剂，不致影响睡眠；差：VAS≥4分，中度以上疼痛，不易忍受，常需要加用口服甚至肌内注射镇痛药，不能入眠。
1.4 统计学方法 样本资料进行统计学分析，计量资料以均数标准差(x±s)表示，组间采用t检验，计数资料及等级资料采用秩和检验。
2 结果
2.1 两组操作均顺利，置管通畅，于硬膜外腔留管3～4 cm，回吸均无脑脊液与血液。蛛网膜下腔穿刺均成功抽出脑脊液并注入局麻药。
2.2 两组均于麻醉前测SBP、HR，当麻醉平面达T6～8后15 min，再记录SBP、HR，均较麻醉前下降30%以内。但组间比较差异无统计学意义。
2.3 硬膜外腔盐酸左布比卡因用量，组间比较差异有统计学意义(见表2)，P<0.05。
2.4 术后镇痛测定均于术后第二日回访，进行视觉模拟评分(VAS)，优：0～1分；良：2～3分；差：≥4分。结果组间比较差异有统计学意义(见表3)，P<0.05。
3 讨论
CSEA结合了腰麻和硬膜外麻醉的特点，具有局麻醉药用量减少，起效迅速，镇痛和肌松完善，且不受手术时间的限制，由于应用了25 g笔尖式腰穿针，术后头痛发生率显著降低，CSEA在临床得以迅速广泛普及。但是在临床实际应用过程中，我们明显体会到因为兼顾腰穿，硬膜外穿刺通常也只能选在L3、4或L2、3，与单独应用硬膜外穿刺选点低2～3个节段，而每个节段局麻醉药容量需1.5～2 ml，即相差3～6 ml的局麻醉药容量，明显比常规硬膜外用药量偏大，增加了局麻药中毒的风险。为了兼顾硬膜外穿刺，以L2～3作腰穿选点，忽略了临床患者腰椎序列的变异，有部分患者因腰椎骶化[4]，误将L1、2当成L2、3，导致损伤马尾神经的风险增加，若以L3、4选点，至少有一个节段的安全范围。目前蛛网膜下腔用药越来越受到重视，力求单一用药，用脑脊液稀释，避免了药液污染的机会，防止神经毒性的发生。由于脑脊液稀释局麻药近似等比重，因此，只能通过药物剂量控制麻醉平面，盐酸左布比卡因10 mg用量通常不会导致麻醉平面过高，反而常需硬膜外腔追加药量来弥补麻醉平面不足。
采用两点法行CSEA可以完全避免上述问题。硬膜外穿刺选择L1、2或T12～L1，不再受腰穿限制；而腰穿仅选择L3、4穿刺点，腰穿针只用CSEA穿刺包准备的25 g腰穿针，很多同行因单独使用该穿刺针不易掌握，因针太细，容易弯曲，通过本人的体会，持针方法得当，仅需几次就适应，如果遇到阻力，必须拔至皮下再调整方向重新穿刺。因腰穿针细韧，穿刺过程中不会对患者组织造成明显损伤，近一半的操作仅需一次即可到达蛛网膜下腔，突破硬膜的感觉还是很明显的。
从本研究了解到，只要麻醉平面达到T8，两种穿刺法所导致的循环干扰是一致的，收缩压平均下降不超过术前的30%，绝大多数患者可能因术前情绪紧张，SBP、HR都偏高，当麻醉后，少数患者血压下降明显，但尚能耐受。但从用药量，两点法明显比一点法用药量偏少，这就减少了局麻醉药的中毒风险，毕竟两点法穿刺点正对支配手术区域的神经，比一点法穿刺点高2～3个节段，理论上少用3～6 ml，实际证实这点。
一点法用于硬膜外术后镇痛，因硬膜外导管尖端相对于切口处的神经偏低1～2节段，而直流镇痛泵每小时进药量仅2 ml，理论上只能阻滞两个节段的神经，自然术后镇痛的效果较差。而两点法硬膜外导管尖端正对切口支配区域的神经，术后镇痛效果应该比一点法更理想，本研究也证实了这点。镇痛药配方未加入阿片类镇痛药，目的是为了更清楚地研究镇痛泵液的直接扩散作用，这就仅与穿刺点有直接关系。若加入阿片类镇痛药，镇痛药透过硬膜进入蛛网膜下腔和(或)通过血液吸收与中枢的阿片受体结合 ......
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