Ⅰ、Ⅱ型Mirizzi综合征腹腔镜治疗体会
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【摘要】 目的 探讨Mirizzi综合征(Mirizzi，s Sysdrome简称MS)腹腔镜下手术的价值及其可行性。方法 对我院2001年1月至2012年1月 Ⅰ、Ⅱ型的MS在腹腔镜下确诊并完成手术20例的临床资料进行分析。结果 全组均治愈，Ⅱ型中有2例术后第2天温氏孔引流管有少量胆汁流出，但无腹痛，经引流1～2周，胆漏消失，胆管造影无异常拔除引流管。结论 腹腔镜能安全处理Ⅰ、Ⅱ型MS病例，对于Ⅲ及Ⅳ型患者腹腔镜处理较复杂，开腹比较安全。
【关键词】 Mirizzi综合征；腹腔镜
因胆囊颈或胆囊管结石嵌顿或合并炎症引起肝总管狭窄产生胆管炎和黄疸者称为Mirizzi综合征[1]。属于获得性胆道畸形的一种，临床上虽然比较少见，但在进行胆囊切除手术治疗较多的医院，碰到这种综合征的机会较多。其发病率约占胆囊切除术患者的0.7%～1.4%。我院自2001年1月至2012年1月行腹腔镜胆囊切除术4000余例，其中MS20例，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例，男8例，女12 例；0～20岁0例，21～40岁7例，41～60岁10例，61岁以上3例；病程1年以下8例，1年以上12例。临床表现均有上腹疼痛史，15例有黄疸史和反复发作的胆绞痛史，有发热、畏寒史6例。
1.2 辅助检查 B超检查均发现有胆结石，位于胆囊颈或胆囊管17例，肝总管及肝内胆管扩张11例，提示Mirizzi综合征1例，ALT，AST升高14例，胆红素升高12例。
1.3 分型和手术方式 本组患者按Csendes分型：胆囊管或胆囊颈结石嵌顿压迫胆总管者为Ⅰ型，共计13例，胆囊管瘘形成，瘘口小于胆总管周径1/3者为Ⅱ型，共计7例。
手术方法：20例均采取气管插管全身麻醉，采取头高脚低位，腹部穿刺点与常规LC相同。术中先分离胆囊三角，解剖出胆囊与胆囊三角的粘连，从胆囊壶腹逆行分离，仔细分离胆囊颈与肝总管粘连，分离出胆囊动脉及胆囊管分别予以钳闭、离断。遇胆囊管结石嵌顿，贴近肝总管，则以分离钳钳夹胆囊管将结石挤入胆囊，嵌顿结石难以推动者可纵行切开胆囊管前壁取石。术中行胆道镜检查或行胆道造影，无异常则套扎胆囊管，再剥离胆囊。术中通过造影或胆道镜发现存在胆囊肝总管瘘，为Ⅱ型MS则一期行瘘口缝合或切开胆总管置T管引流瘘口修补。所有病例均置引流管于温氏孔。
2 治疗结果
Ⅰ型中13例全部成功实施LC，胆囊完全切除9例，大部分切除3例。Ⅱ型中有4例行大部分切除，缝合胆囊颈部分组织闭合瘘口，3例行胆囊切除，腔镜下切开胆总管，置入T管再行瘘口修补。术后均留置右上腹温氏孔， 2例术后第2天有少量胆漏，经引流1～2周，胆漏消失，余病例未见术后并发症。术后住院4～20 d，痊愈出院。留置T管者3月后经胆道造影无异常后拔除T管。术后随访0.5～2年，1例偶有上腹部疼痛，对症治疗好转，其余患者恢复良好。
3 体会
Mirizzi综合征是指持续嵌顿和压迫胆囊颈部或胆囊壶腹部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。MS临床上缺乏典型症状，术前常被误诊胃肝外胆管结石和胆管炎，其发病率约占胆囊切除术患者的0.7%～1.1% [2]。Mirizzi综合征可分为四型：Ⅰ型胆囊管或胆囊颈结石嵌顿压迫肝总管；Ⅱ型形成胆囊胆管瘘，瘘口小于胆总管周径1/3；Ⅲ型瘘口超过胆总管周径的2/3； IV型胆囊胆管瘘完全破坏胆总管壁。正确判断MS的分型有助于合理选择治疗方案[3]。
Mirizzi综合征由于结石嵌顿压迫肝总管而出现梗阻性胆管炎的表现，如发热、寒战，右上腹痛，黄疸等。B超的检查影像表现为胆囊结石位于胆囊颈或胆囊管，胆囊管扩张，胆囊管以上肝总管扩张，胆总管直径正常。但不容易探及胆囊胆管瘘。PTC及ERCP通过胆道造影能很好的诊断MS，肝总管右侧有弧形切迹，远端胆总管正常有胆囊与胆管的交通阴影。但其有创性使其应用受到限制。MRCP能很好显示胆道系统且无损伤性，现已被广泛应用。
MS的治疗原则是切除胆囊，取尽结石，解除梗阻，修补胆管缺损、瘘口，通畅胆汁引流[4]。该病症因胆囊三角区处常常粘连严重，有时候该处形成炎性纤维瘢痕组织，或者胆囊管极度缩短、扩张导致三管结构不清，或者由于胆囊管瘘，胆囊极度萎缩，胆囊壁增厚与胆囊管连接在一起，很难发现胆囊管。因此不能按常规方法解剖胆囊三角。可以采用以下方法：先切开胆囊底，吸尽胆汁，有底部逐步解剖至颈部，认清三管关系，将结石推到胆囊里，取出，如为Ⅰ型，可以全切胆囊，胆囊颈套扎。或者大部分切除缝合胆囊颈不组织。如为Ⅱ型可取出结石后，从胆囊颈置入尿管行胆道造影以明确胆道解剖关系，再行一期缝合胆囊颈组织或切开胆总管，置入T管，再缝合修补瘘口。残余胆囊黏膜给以灼烧，术后常规留置引流管于文氏孔。T管一般留置3个月，拔除前需造影显示胆道正常。MS曾被视为腹腔镜手术的禁忌证，近年来随着腹腔镜的普及，技术的成熟，以及诊断技术的提高，逐渐实施了腹腔镜治疗MS。胆总管损伤和胆漏是MS手术常见并发症[5]。我们的经验体会是：①先从胆囊底切开减压，逆行剥离胆囊，没间隙时可破开胆囊至胆囊颈。②处理胆囊颈时应该先推出结石，无法推动可少量切开胆囊管再以分离钳夹出。③应该多留胆囊颈部分，给以缝合或修补瘘口。④胆管结构不清时有必要行胆道造影明确三管关系，再确定下一步步骤。⑤分离胆管关系困难时可行胆囊大部分切除，残余胆囊黏膜予以灼烧。⑥常规于文氏孔留置引流管。
综上所述，MS是临床LC术中少见的病例，术前诊断困难，手术难度较大，但结合术中胆道造影是可以确诊的。对于有胆道开放手术经验和丰富腹腔镜经验手术者，绝大部分的Ⅰ、Ⅱ型MS是可以在腹腔镜下手术完成，且是安全的。Ⅲ型及Ⅳ型由于瘘口较大不宜行腹腔镜手术。
参 考 文 献
[1] Yip AWCmChom WC， Chan J， et al. Mirizzi ......
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