鼻胆管引流在老年ERCP术后的临床应用及护理
【摘要】 目的 探讨内镜鼻胆管引流术在老年患者行ERCP 术后的作用及护理重点。方法 对60 例行治疗性ERCP老年患者进行鼻胆管引流， 与同期60例未行鼻胆管引流的ERCP老年患者进行对照， 观察术后急性胰腺炎的发生率。结果 2组患者术后急性胰腺炎发生率分别为0与6.67% (P< 0.05)， 差异有统计学意义。结论 内镜鼻胆管引流可减少老年ERCP术后胰腺炎的发生，是一种创伤小、安全有效的胆道引流方式。
【关键词】
鼻胆管引流术；老年；内镜逆行胰胆管造影术；护理
近年来， 随着内镜技术的不断发展， 经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) 及相关技术以其创伤小、术后恢复快、疗效确切和费用少等优点，广泛应用于临床胆胰疾病的诊断与治疗中。ERCP检查可同时进行EST、取石、扩张、放置引流支架等相应的内镜治疗，使原来需要外科开腹手术的某些胰胆疾病患者避免手术的痛苦，特别适用于不宜开腹手术的老年患者或合并有其他器官严重损害的患者，但ERCP术后导致的各种严重并发症在一定程度上限制了该技术的广泛应用。ENBD 是在十二指肠镜直视下施行的胆道置管引流减压术， 是早期胆道减压引流的一种微小侵入性治疗方法，我们采用内镜鼻胆管引流(Endosco picnaso biliary drainage，ENBD) 技术预防老年ERCP术后并发症急性胰腺炎， 收到良好效果，现将护理体会总结如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2009年1月至2011年1月在汕头大学医学院第一附属医院肝胆外科经ERCP确诊后行EST或EST+取石术并放置鼻胆管引流老年患者60例，排除合并胆源性胰腺炎。患者年龄60～81岁， 平均67岁，男47例， 女13例；胆总管结石51例， 炎性狭窄9例。60例患者有不同程度的心、肺、肝等基础疾病， 其中：冠心病24例， 陈旧性心肌梗死7例， 糖尿病15例， 慢性支气管炎11例， 慢性阻塞性肺气肿3例，肝硬化4例。选取同期ERCP术后未放置鼻胆管引流老年患者60例作为对照组，两组患者的年龄、性别、基础病程度等一般资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法 内镜采用OLYMPUSV电子十二指肠镜，鼻胆管采用德国MEDWORK公司的NAS207型鼻胆管。患者取左侧卧位，进镜找到十二指肠乳头后行胆胰管造影，确定梗阻部位。将导丝插至梗阻以上胆管，选择引流范围最丰富的胆管，确定该处为理想引流部位。将鼻胆管顺导丝插入到预定部位，退出导丝，然后在线监视下将鼻胆管退出十二指肠镜，最后将鼻胆管从鼻腔引出并固定。
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1.3 统计学方法 血清淀粉酶水平用(x±s)表示， 采用t检验。
2 结果
2组患者操作均成功。鼻胆管引流组术后血清淀粉酶为(146.32±97.55)，无1 例发生胰腺炎，无鼻胆管引流组术后血清淀粉酶(327.32±257.18)，4例发生胰腺炎，但均未发展成重症胰腺炎，经及时处理后好转。两组相比差异有显著性(P<0.05)。
3 ENBD 护理
3.1 心理护理 尽管ERCP术后ENBD具有创伤小、恢复快、疗效确切等优点， 但因为在完全清醒的状态下进行手术， 患者对内镜的刺激比较敏感， 尤其是老年患者的精神压力大， 往往产生紧张、焦虑、恐惧等心理， 经常难以配合医生操作， 影响手术的顺利进行。因此，护士应耐心细致地根据老年患者的实际情况， 向患者介绍此手术的目的、方法、必要性、优越性、操作过程及配合要领，介绍成功病例和操作者情况，消除患者的顾虑；同时讲清可能发生的并发症及应对措施，以消除老年患者和家属的紧张、焦虑情绪，以最佳的心理状态积极配合治疗和护理。及时了解患者思想动态，尽量满足其生活需求，鼓励其战胜疾病。
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3.2 病情观察 监测生命特征、神志的变化。测量体温，重点观察有无发热情况。2 例患者术后第1 d体温37.5～38℃，经处理好转。观察有无腹痛、呕血、黑便等胃肠道出血情况，观察有无尿少和肠麻痹发生。
3.3 妥善固定引流管 固定完好是保证胆汁有效引流的前提。术后将鼻胆管引流管妥善固定于鼻翼两侧及面颊部， 接引流袋或低负压吸引器于床房， 指导患者掌握相应的配合技巧及固定方法。加强巡视， 经常检查， 随时保持引流管的完好固定。
3.4 保持引流管通畅 应加强督促检查和病情观察，防止引流管脱落、扭曲、受压折叠、堵塞。做好床旁交接，发现引流不畅及时查明原因，排除故障。若引流中有大量的白色絮状物或泥沙，对此类情况用庆大霉素和生理盐水或敏感抗生素进行胆道冲洗，既可预防鼻胆管阻塞，又可预防和控制胆道感染。冲洗时严格无菌操作， 严格控制冲洗速度和压力，切忌用力过猛，冲洗速度过快或压力过大， 造成胆道压力骤然增高，引起患者不适，发生逆行感染或毒血症的不良后果。一般冲洗滴速控制在10滴/min。
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3.5 加强引流物的观察 长期胆道梗阻及黄疸患者，引流胆汁可为深黄色或酱油色，引流量可达400～1100 ml/d。置管鼻胆管引流后患者症状可随胆管下段梗阻解除，炎性水肿消退而逐渐减轻，胆汁颜色逐渐转淡，胆汁量也逐渐减少。应及时向医生报告，通过观察引流液变化，有利于医生掌握病情及调整治疗方案。
3.6 拔管时间 引流时间依病情而定，体温、血象恢复正常，腹痛、腹胀缓解后3 d可拔管。
4 讨论
随着内镜技术水平的提高以及治疗器械的更新， ERCP术作为一种先进的有着诊断和治疗双重功能的微创手术广泛应用于临床。ERCP术具有术前准备简便、创伤小、手术病死率低、术后恢复快、疗效确切等优点，尤其适用于老年患者。胆胰疾病是老年患者的常见病，老年患者的重要器官功能趋向衰老状态，免疫力低下，感觉迟钝，应激能力差，心肺功能代偿较差，手术耐受力极差，且合并症多，使病情更加复杂。多数老年患者有外科手术禁忌证或因风险大而不愿意手术， ERCP术对老年胆胰疾病患者尤其能体现内镜下微创治疗的优越性，且疗效肯定[1]。
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但ERCP术后导致的各种严重并发症在一定程度上限制了该技术的广泛应用，其中尤以急性胰腺炎最为常见。ERCP术后胰腺炎病因主要有：造影时感染扩散，压力过高[2]；插管次数过多及胰管内多次注射时胰管开口及周围黏膜误伤或过度灼伤[3]；切口太小或结石未能取尽， 引起壶腹部梗阻，有胰腺疾病基础行ERCP者术后较非胰腺病者术后易并发急性胰腺炎，伴有Oddis括约肌功能紊乱、炎症狭窄及胆管测压术后也容易发生胰腺炎[4]。
ENBD是一种安全、有效的内镜非手术胆道外引流的方法，具有操作简便、痛苦少、并发症少、症状恢复快等优点， 越来越广泛用于临床。鼻胆管能有效引流胆汁，减少胰液返流，同时能将嵌顿于共同通道的结石推开，有效防止急性胰腺炎重症化[5]，对共同管、胰管均有支撑引流作用。本组通过对老年患者行ERCP术后进行鼻胆管引流的观察和护理， 体会到术前加强心理护理、术后严密观察病情变化、保证引流通畅是ERCP术成功的有力保障，内镜鼻胆管引流可减少老年ERCP术后胰腺炎的发生，是一种创伤小、安全有效的胆道引流方式。
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参 考 文 献
[1] 薛盈川，姚英，顾晓涛.老年患者腹腔镜胆囊切除术110例护理. 同济大学学报：医学版，2007，28(Suppl)：142144.
[2] 沈洁，周怡和，王国良，等.诊断性ERCP并发症分析.世界华人消化杂志，1999，7(6)：509.
[3] 周春立，贾黎明.内镜下逆行胰胆管造影术后近期并发症原因及防治.苏州医学院学报，1999，19(7)：827.
[4] 李兆申，许国铭，钱煦岱.胰腺疾病患者ERCP术后并发高淀粉酶及急性胰腺炎临床对比研究.中华消化内镜杂志，1999，16(2)：7577.
[5] 田伏洲，黄大熔，黎冬暄，等.内镜鼻胆管引流术预防急性胰腺炎重症化的前瞻性研究.中华消化杂志，1997，170(1)：5253., http://www.100md.com(李娥)
【关键词】
鼻胆管引流术；老年；内镜逆行胰胆管造影术；护理
近年来， 随着内镜技术的不断发展， 经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) 及相关技术以其创伤小、术后恢复快、疗效确切和费用少等优点，广泛应用于临床胆胰疾病的诊断与治疗中。ERCP检查可同时进行EST、取石、扩张、放置引流支架等相应的内镜治疗，使原来需要外科开腹手术的某些胰胆疾病患者避免手术的痛苦，特别适用于不宜开腹手术的老年患者或合并有其他器官严重损害的患者，但ERCP术后导致的各种严重并发症在一定程度上限制了该技术的广泛应用。ENBD 是在十二指肠镜直视下施行的胆道置管引流减压术， 是早期胆道减压引流的一种微小侵入性治疗方法，我们采用内镜鼻胆管引流(Endosco picnaso biliary drainage，ENBD) 技术预防老年ERCP术后并发症急性胰腺炎， 收到良好效果，现将护理体会总结如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2009年1月至2011年1月在汕头大学医学院第一附属医院肝胆外科经ERCP确诊后行EST或EST+取石术并放置鼻胆管引流老年患者60例，排除合并胆源性胰腺炎。患者年龄60～81岁， 平均67岁，男47例， 女13例；胆总管结石51例， 炎性狭窄9例。60例患者有不同程度的心、肺、肝等基础疾病， 其中：冠心病24例， 陈旧性心肌梗死7例， 糖尿病15例， 慢性支气管炎11例， 慢性阻塞性肺气肿3例，肝硬化4例。选取同期ERCP术后未放置鼻胆管引流老年患者60例作为对照组，两组患者的年龄、性别、基础病程度等一般资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法 内镜采用OLYMPUSV电子十二指肠镜，鼻胆管采用德国MEDWORK公司的NAS207型鼻胆管。患者取左侧卧位，进镜找到十二指肠乳头后行胆胰管造影，确定梗阻部位。将导丝插至梗阻以上胆管，选择引流范围最丰富的胆管，确定该处为理想引流部位。将鼻胆管顺导丝插入到预定部位，退出导丝，然后在线监视下将鼻胆管退出十二指肠镜，最后将鼻胆管从鼻腔引出并固定。
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1.3 统计学方法 血清淀粉酶水平用(x±s)表示， 采用t检验。
2 结果
2组患者操作均成功。鼻胆管引流组术后血清淀粉酶为(146.32±97.55)，无1 例发生胰腺炎，无鼻胆管引流组术后血清淀粉酶(327.32±257.18)，4例发生胰腺炎，但均未发展成重症胰腺炎，经及时处理后好转。两组相比差异有显著性(P<0.05)。
3 ENBD 护理
3.1 心理护理 尽管ERCP术后ENBD具有创伤小、恢复快、疗效确切等优点， 但因为在完全清醒的状态下进行手术， 患者对内镜的刺激比较敏感， 尤其是老年患者的精神压力大， 往往产生紧张、焦虑、恐惧等心理， 经常难以配合医生操作， 影响手术的顺利进行。因此，护士应耐心细致地根据老年患者的实际情况， 向患者介绍此手术的目的、方法、必要性、优越性、操作过程及配合要领，介绍成功病例和操作者情况，消除患者的顾虑；同时讲清可能发生的并发症及应对措施，以消除老年患者和家属的紧张、焦虑情绪，以最佳的心理状态积极配合治疗和护理。及时了解患者思想动态，尽量满足其生活需求，鼓励其战胜疾病。
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3.2 病情观察 监测生命特征、神志的变化。测量体温，重点观察有无发热情况。2 例患者术后第1 d体温37.5～38℃，经处理好转。观察有无腹痛、呕血、黑便等胃肠道出血情况，观察有无尿少和肠麻痹发生。
3.3 妥善固定引流管 固定完好是保证胆汁有效引流的前提。术后将鼻胆管引流管妥善固定于鼻翼两侧及面颊部， 接引流袋或低负压吸引器于床房， 指导患者掌握相应的配合技巧及固定方法。加强巡视， 经常检查， 随时保持引流管的完好固定。
3.4 保持引流管通畅 应加强督促检查和病情观察，防止引流管脱落、扭曲、受压折叠、堵塞。做好床旁交接，发现引流不畅及时查明原因，排除故障。若引流中有大量的白色絮状物或泥沙，对此类情况用庆大霉素和生理盐水或敏感抗生素进行胆道冲洗，既可预防鼻胆管阻塞，又可预防和控制胆道感染。冲洗时严格无菌操作， 严格控制冲洗速度和压力，切忌用力过猛，冲洗速度过快或压力过大， 造成胆道压力骤然增高，引起患者不适，发生逆行感染或毒血症的不良后果。一般冲洗滴速控制在10滴/min。
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3.5 加强引流物的观察 长期胆道梗阻及黄疸患者，引流胆汁可为深黄色或酱油色，引流量可达400～1100 ml/d。置管鼻胆管引流后患者症状可随胆管下段梗阻解除，炎性水肿消退而逐渐减轻，胆汁颜色逐渐转淡，胆汁量也逐渐减少。应及时向医生报告，通过观察引流液变化，有利于医生掌握病情及调整治疗方案。
3.6 拔管时间 引流时间依病情而定，体温、血象恢复正常，腹痛、腹胀缓解后3 d可拔管。
4 讨论
随着内镜技术水平的提高以及治疗器械的更新， ERCP术作为一种先进的有着诊断和治疗双重功能的微创手术广泛应用于临床。ERCP术具有术前准备简便、创伤小、手术病死率低、术后恢复快、疗效确切等优点，尤其适用于老年患者。胆胰疾病是老年患者的常见病，老年患者的重要器官功能趋向衰老状态，免疫力低下，感觉迟钝，应激能力差，心肺功能代偿较差，手术耐受力极差，且合并症多，使病情更加复杂。多数老年患者有外科手术禁忌证或因风险大而不愿意手术， ERCP术对老年胆胰疾病患者尤其能体现内镜下微创治疗的优越性，且疗效肯定[1]。
, 百拇医药
但ERCP术后导致的各种严重并发症在一定程度上限制了该技术的广泛应用，其中尤以急性胰腺炎最为常见。ERCP术后胰腺炎病因主要有：造影时感染扩散，压力过高[2]；插管次数过多及胰管内多次注射时胰管开口及周围黏膜误伤或过度灼伤[3]；切口太小或结石未能取尽， 引起壶腹部梗阻，有胰腺疾病基础行ERCP者术后较非胰腺病者术后易并发急性胰腺炎，伴有Oddis括约肌功能紊乱、炎症狭窄及胆管测压术后也容易发生胰腺炎[4]。
ENBD是一种安全、有效的内镜非手术胆道外引流的方法，具有操作简便、痛苦少、并发症少、症状恢复快等优点， 越来越广泛用于临床。鼻胆管能有效引流胆汁，减少胰液返流，同时能将嵌顿于共同通道的结石推开，有效防止急性胰腺炎重症化[5]，对共同管、胰管均有支撑引流作用。本组通过对老年患者行ERCP术后进行鼻胆管引流的观察和护理， 体会到术前加强心理护理、术后严密观察病情变化、保证引流通畅是ERCP术成功的有力保障，内镜鼻胆管引流可减少老年ERCP术后胰腺炎的发生，是一种创伤小、安全有效的胆道引流方式。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
[1] 薛盈川，姚英，顾晓涛.老年患者腹腔镜胆囊切除术110例护理. 同济大学学报：医学版，2007，28(Suppl)：142144.
[2] 沈洁，周怡和，王国良，等.诊断性ERCP并发症分析.世界华人消化杂志，1999，7(6)：509.
[3] 周春立，贾黎明.内镜下逆行胰胆管造影术后近期并发症原因及防治.苏州医学院学报，1999，19(7)：827.
[4] 李兆申，许国铭，钱煦岱.胰腺疾病患者ERCP术后并发高淀粉酶及急性胰腺炎临床对比研究.中华消化内镜杂志，1999，16(2)：7577.
[5] 田伏洲，黄大熔，黎冬暄，等.内镜鼻胆管引流术预防急性胰腺炎重症化的前瞻性研究.中华消化杂志，1997，170(1)：5253., http://www.100md.com(李娥)