危重烧伤早期应用连续性血液净化的体会
【摘要】 目的 探讨连续性血液净化对危重烧伤患者的治疗作用。方法 12例危重烧伤患者早期接受 CBP治疗。结果 本组患者 12例全部存活。结论 早期开始 CBP治疗可延缓危重烧伤患者 SIRS和 MODS的发生发展， 使患者能够平稳度过危重期， 提高危重烧伤的治愈率。
【关键词】 血液净化；危重烧伤；炎症介质
河南省直第三人民医院自 2002年以来 ， 采用连续性血液净化 (continuous blood purification CBP)治疗危重烧伤患者 12例， 取得良好效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组危重烧伤患者中 ， 男 8例、女 4例 ， 年龄 25～55岁 ， 烧伤总面积为 61%～98%TBSA， 深Ⅱ、Ⅲ度25%～53%。入院时间在伤后0.5～9.0h。烧伤原因分别为热浓碱液烧伤 4例；钢水烫伤 3例；坠入热工业废水池内烧伤 2例；锅炉热水伤 1例；其他原因烧伤 2例。本组患者伤前均健康 ， 无烧伤复合伤及吸入性损伤。
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1. 2 方法 入院后快速建立静脉通道 ，足量快速补液 ，积极防治休克 ，休克期补液参照公式计算[1]，并根据临床指标进行调整 ，尽快恢复良好的血液灌流。在伤后尽早肠外、肠内营养支持治疗。适时创面清创 ，给予暴露、半暴露、包扎处理创面 ，环形焦痂予以切开减张 ，早期合理足量使用抗菌药物 ，镇静、止痛等综合治疗。同时立即给予连续性血液净化 (CBP)治疗 ，应用连续性静脉—静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)方式 ， 以尽量避开创面穿刺为原则 ， 穿刺股静脉或者右侧颈内静脉 ， 留置单针双腔导管建立血管通路。使用美国百特公司的 BaxterBM25床边血滤机 ， NA69血滤器 (膜面积 1.6 m 2)。常规应用肝素抗凝法 ，置换液采用南京军区总医院配方 ， 4 L/袋 ，内含 5%葡萄糖 1000 ml、等渗盐水 3000 ml。置换液流量3000～4000 ml/h， 所有置换液均以前稀释方式输注 ， 5%碳酸氢钠 250 ml同步匀速输入。每 2～4 h检测血液生化指标及血气分析 ，根据检验结果调整置换液内氯化钾和碳酸氢钠用量 ，根据血压、尿量、中心静脉压值及补液情况随时调整每小时超滤量。连续治疗 8～12 h更换血滤器和血滤管路。若病情需要 ，持续进行 ， 3 d后改为间断治疗 ，每天进行 10～12 h。治疗期间严密监测患者的生命体征。待患者病情好转 ，各项生化指标正常和 (或 )尿量增多时即停止 CBP治疗。
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2 结果
12例危重烧伤患者 ， 进行 CBP治疗 3～12 d后 ， 各项生化指标恢复正常 ， 病情稳定。3例因为入院时间晚 ， 在 6 h以后， 开始治疗前已无尿， 尿素氮(BUN)(25±5)mmol/L， 肌酐 (Cr) (455±113)μmol/L， 治疗 3d后尿量增加 ， 6d后进入多尿期。12例患者均出现血尿、蛋白尿 ， 转氨酶升高 ， 经过 CVVH治疗逐渐恢复正常 ， 生命体征基本平稳 ， 未出现电解质紊乱。2例患者在治疗第 4天、7天、10天胸片检查均提示双肺野斑片状模糊影 ， 其中 1例呼吸机支持治疗。12例患者均存活 ， 住院时间36～100 d。
3 讨论
危重烧伤患者常出现低血容量休克、感染、免疫、创面、营养代谢、水、电解质及酸碱平衡、内脏并发症等方面的问题。休克和缺血—再灌注损伤是危重烧伤早期的主要矛盾。休克可致肾组织严重缺血、缺氧；烧伤应急反应加重肾实质缺血性损害。大面积烧伤后广泛坏死组织存在 ， 焦痂释放出大量烧伤毒素 ， 可加重缺血肾脏的损害。患者往往出现严重的肌红蛋白或血红蛋白尿 ， 易沉积和堵塞肾小管 ， 由于以上诸多因素可引起急性肾功能衰竭 (acute renal failure ARF)。故大面积烧伤后立即输液 ， 抗炎对症治疗 ， 对防止内脏病变和多器官功能衰竭的发生极为重要[2]。
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CBP具有稳定的血流动力学 ， 持续、缓慢地清除液体和溶质 ， 精确调控水、电解质和酸碱平衡的特点 ， 并能有效地清除代谢分解产物如尿素氮、肌酐 ， 且转氨酶回降 ， 提示肝、肾功能等得到改善。早期开始 CBP治疗为危重烧伤后大量补液及营养支持治疗、保证患者体内液体相对平衡 ， 提供了有利条件 ， 为重症患者提供了赖以生存的内环境平衡 ， 充分保证营养热量供应 ， 增加了机体抗感染能力 ， 赢得机体修复时机。CVVH对溶质和液体的清除是在持续缓慢地状态下进行 ， 治疗过程更符合人体的生理状态 ， 渗透压变化小 ， 血流动力学状态稳定 ， 溶质清除亦满意 ， 使患者能够平稳度过疾病的危重期， 较好的改善了患者的预后。
严重烧伤后皮肤的完整性大面积受到破坏 ， 其基本功能如天然屏障、体温调节、保水及排泄等功能都失去平衡 ， 机体内环境和应激反应严重失调 ， 以及细菌、内毒素和坏死组织毒素吸收 ， 使血液和组织器官中炎症细胞活化并释放大量炎症介质 ， 引起全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS)， 造成多器官功能损害及血流动力学指标不稳定[3]。CBP通过对流和弥散、吸附作用 ， 能够持续清除血液循环中存在的多种多余的炎症介质[4， 5]， 从而减轻或阻断毒物的继续损害作用。早期应用 CBP能有效阻断全身炎症反应向 MODS发展。
, 百拇医药
本组 12例患者 ， 均于烧伤后早期应用 CVVH，在烧伤毒素和多种炎症介质等引起 SIRS前 ， 及时地滤过 ， 改善了患者的多器官功能 ， 稳定了血液动力学指标 ， 去除了引起 MODS的病理机制 ， 帮助危重烧伤患者暂时达到病理性稳态 ， 为患者进一步治疗赢得了时机。
临床观察本组显示 ， 危重烧伤患者早期应用 CBP治疗 ， 降低了 MODS的发生率 ， 提高了危重烧伤的治愈率 ， 降低了病死率。
参考文献
[1]盛志勇 ， 郭振荣 . 危重烧伤治疗与康复学 .北京：科学出版社 ， 2000：65-66.
[2]陈蕙生 ， 史景全 ， 吴军 ， 等 .严重烧伤后输液对多器官功能障碍综合征的病理组织学和超微结构变化的影响 .中华烧伤杂志 ， 2000，18(1)：33-37.
, http://www.100md.com
[3]许伟石 . 现代烧伤治疗学 .北京：北京科技出版社 ， 1995：13?30.
[4] Hirasawa H， Sugai T， Oda S， et al. Continuous hemofiltration can remove humoral mediators from the blood stream of patients with SIRS/MODS. Abstr BloodPurif ，1997，15 (3)：136-140.
[5] Bellomo R， Baldwin I， Cole L， et al.Preliminary experience with high—volume hemofiltration in human septic shock. Kidney Int，1998，53 (suppl 6)：182.
[6]季大玺 ，谢红浪 ，黎磊石 ，等 .连续性肾替代治疗在重症急性肾功能衰竭救治中的应用 .肾脏病与透析移植杂志 ， 1997， 6(5)：415.
[7]季大玺 ， 谢红浪 ， 刘芸 ， 等 .连续性肾替代治疗在急性肾功能衰竭及多脏器功能障碍综合征救治中的应用 .中国危重病急救医学 ， 1999，11(9)：550-553.
[8]柴家科 ， 申传安 ， 李冀军 ， 等 .血液滤过对烧伤脓毒症患者血中炎症介质的清除作用 .中华医学杂志 ， 2001，81(15)：943-944.
[9]黎鳌 ， 杨宗城 . 烧伤治疗学 .第二版 .北京：人民卫生出版社 ， 1995., http://www.100md.com
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朱慧颖 河南省郑州市第三人民医院;
【摘要】目的探讨连续性血液净化对危重烧伤患者的治疗作用。方法 12例危重烧伤患者早期接受CBP治疗。结果本组患者12例全部存活。结论早期开始CBP治疗可延缓危重烧伤患者SIRS和MODS的发生发展,使患者能够平稳度过危重期,提高危重烧伤的治愈率。
【关键词】 血液净化 危重烧伤 炎症介质
【分类号】R644
河南省郑州市第三人民医院自2002年以来,采用连续性血液净化(continuous blood purification CBP)治疗危重烧伤患者12例,取得良好效果,现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组危重烧伤患者中,男8例、女4例,年龄25~55岁,烧伤总面积为61%~98%TBSA,深Ⅱ、Ⅲ度25%~53%。入院时间(朱慧颖)
【关键词】 血液净化；危重烧伤；炎症介质
河南省直第三人民医院自 2002年以来 ， 采用连续性血液净化 (continuous blood purification CBP)治疗危重烧伤患者 12例， 取得良好效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组危重烧伤患者中 ， 男 8例、女 4例 ， 年龄 25～55岁 ， 烧伤总面积为 61%～98%TBSA， 深Ⅱ、Ⅲ度25%～53%。入院时间在伤后0.5～9.0h。烧伤原因分别为热浓碱液烧伤 4例；钢水烫伤 3例；坠入热工业废水池内烧伤 2例；锅炉热水伤 1例；其他原因烧伤 2例。本组患者伤前均健康 ， 无烧伤复合伤及吸入性损伤。
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1. 2 方法 入院后快速建立静脉通道 ，足量快速补液 ，积极防治休克 ，休克期补液参照公式计算[1]，并根据临床指标进行调整 ，尽快恢复良好的血液灌流。在伤后尽早肠外、肠内营养支持治疗。适时创面清创 ，给予暴露、半暴露、包扎处理创面 ，环形焦痂予以切开减张 ，早期合理足量使用抗菌药物 ，镇静、止痛等综合治疗。同时立即给予连续性血液净化 (CBP)治疗 ，应用连续性静脉—静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)方式 ， 以尽量避开创面穿刺为原则 ， 穿刺股静脉或者右侧颈内静脉 ， 留置单针双腔导管建立血管通路。使用美国百特公司的 BaxterBM25床边血滤机 ， NA69血滤器 (膜面积 1.6 m 2)。常规应用肝素抗凝法 ，置换液采用南京军区总医院配方 ， 4 L/袋 ，内含 5%葡萄糖 1000 ml、等渗盐水 3000 ml。置换液流量3000～4000 ml/h， 所有置换液均以前稀释方式输注 ， 5%碳酸氢钠 250 ml同步匀速输入。每 2～4 h检测血液生化指标及血气分析 ，根据检验结果调整置换液内氯化钾和碳酸氢钠用量 ，根据血压、尿量、中心静脉压值及补液情况随时调整每小时超滤量。连续治疗 8～12 h更换血滤器和血滤管路。若病情需要 ，持续进行 ， 3 d后改为间断治疗 ，每天进行 10～12 h。治疗期间严密监测患者的生命体征。待患者病情好转 ，各项生化指标正常和 (或 )尿量增多时即停止 CBP治疗。
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2 结果
12例危重烧伤患者 ， 进行 CBP治疗 3～12 d后 ， 各项生化指标恢复正常 ， 病情稳定。3例因为入院时间晚 ， 在 6 h以后， 开始治疗前已无尿， 尿素氮(BUN)(25±5)mmol/L， 肌酐 (Cr) (455±113)μmol/L， 治疗 3d后尿量增加 ， 6d后进入多尿期。12例患者均出现血尿、蛋白尿 ， 转氨酶升高 ， 经过 CVVH治疗逐渐恢复正常 ， 生命体征基本平稳 ， 未出现电解质紊乱。2例患者在治疗第 4天、7天、10天胸片检查均提示双肺野斑片状模糊影 ， 其中 1例呼吸机支持治疗。12例患者均存活 ， 住院时间36～100 d。
3 讨论
危重烧伤患者常出现低血容量休克、感染、免疫、创面、营养代谢、水、电解质及酸碱平衡、内脏并发症等方面的问题。休克和缺血—再灌注损伤是危重烧伤早期的主要矛盾。休克可致肾组织严重缺血、缺氧；烧伤应急反应加重肾实质缺血性损害。大面积烧伤后广泛坏死组织存在 ， 焦痂释放出大量烧伤毒素 ， 可加重缺血肾脏的损害。患者往往出现严重的肌红蛋白或血红蛋白尿 ， 易沉积和堵塞肾小管 ， 由于以上诸多因素可引起急性肾功能衰竭 (acute renal failure ARF)。故大面积烧伤后立即输液 ， 抗炎对症治疗 ， 对防止内脏病变和多器官功能衰竭的发生极为重要[2]。
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CBP具有稳定的血流动力学 ， 持续、缓慢地清除液体和溶质 ， 精确调控水、电解质和酸碱平衡的特点 ， 并能有效地清除代谢分解产物如尿素氮、肌酐 ， 且转氨酶回降 ， 提示肝、肾功能等得到改善。早期开始 CBP治疗为危重烧伤后大量补液及营养支持治疗、保证患者体内液体相对平衡 ， 提供了有利条件 ， 为重症患者提供了赖以生存的内环境平衡 ， 充分保证营养热量供应 ， 增加了机体抗感染能力 ， 赢得机体修复时机。CVVH对溶质和液体的清除是在持续缓慢地状态下进行 ， 治疗过程更符合人体的生理状态 ， 渗透压变化小 ， 血流动力学状态稳定 ， 溶质清除亦满意 ， 使患者能够平稳度过疾病的危重期， 较好的改善了患者的预后。
严重烧伤后皮肤的完整性大面积受到破坏 ， 其基本功能如天然屏障、体温调节、保水及排泄等功能都失去平衡 ， 机体内环境和应激反应严重失调 ， 以及细菌、内毒素和坏死组织毒素吸收 ， 使血液和组织器官中炎症细胞活化并释放大量炎症介质 ， 引起全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS)， 造成多器官功能损害及血流动力学指标不稳定[3]。CBP通过对流和弥散、吸附作用 ， 能够持续清除血液循环中存在的多种多余的炎症介质[4， 5]， 从而减轻或阻断毒物的继续损害作用。早期应用 CBP能有效阻断全身炎症反应向 MODS发展。
, 百拇医药
本组 12例患者 ， 均于烧伤后早期应用 CVVH，在烧伤毒素和多种炎症介质等引起 SIRS前 ， 及时地滤过 ， 改善了患者的多器官功能 ， 稳定了血液动力学指标 ， 去除了引起 MODS的病理机制 ， 帮助危重烧伤患者暂时达到病理性稳态 ， 为患者进一步治疗赢得了时机。
临床观察本组显示 ， 危重烧伤患者早期应用 CBP治疗 ， 降低了 MODS的发生率 ， 提高了危重烧伤的治愈率 ， 降低了病死率。
参考文献
[1]盛志勇 ， 郭振荣 . 危重烧伤治疗与康复学 .北京：科学出版社 ， 2000：65-66.
[2]陈蕙生 ， 史景全 ， 吴军 ， 等 .严重烧伤后输液对多器官功能障碍综合征的病理组织学和超微结构变化的影响 .中华烧伤杂志 ， 2000，18(1)：33-37.
, http://www.100md.com
[3]许伟石 . 现代烧伤治疗学 .北京：北京科技出版社 ， 1995：13?30.
[4] Hirasawa H， Sugai T， Oda S， et al. Continuous hemofiltration can remove humoral mediators from the blood stream of patients with SIRS/MODS. Abstr BloodPurif ，1997，15 (3)：136-140.
[5] Bellomo R， Baldwin I， Cole L， et al.Preliminary experience with high—volume hemofiltration in human septic shock. Kidney Int，1998，53 (suppl 6)：182.
[6]季大玺 ，谢红浪 ，黎磊石 ，等 .连续性肾替代治疗在重症急性肾功能衰竭救治中的应用 .肾脏病与透析移植杂志 ， 1997， 6(5)：415.
[7]季大玺 ， 谢红浪 ， 刘芸 ， 等 .连续性肾替代治疗在急性肾功能衰竭及多脏器功能障碍综合征救治中的应用 .中国危重病急救医学 ， 1999，11(9)：550-553.
[8]柴家科 ， 申传安 ， 李冀军 ， 等 .血液滤过对烧伤脓毒症患者血中炎症介质的清除作用 .中华医学杂志 ， 2001，81(15)：943-944.
[9]黎鳌 ， 杨宗城 . 烧伤治疗学 .第二版 .北京：人民卫生出版社 ， 1995., http://www.100md.com
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朱慧颖 河南省郑州市第三人民医院;
【摘要】目的探讨连续性血液净化对危重烧伤患者的治疗作用。方法 12例危重烧伤患者早期接受CBP治疗。结果本组患者12例全部存活。结论早期开始CBP治疗可延缓危重烧伤患者SIRS和MODS的发生发展,使患者能够平稳度过危重期,提高危重烧伤的治愈率。
【关键词】 血液净化 危重烧伤 炎症介质
【分类号】R644
河南省郑州市第三人民医院自2002年以来,采用连续性血液净化(continuous blood purification CBP)治疗危重烧伤患者12例,取得良好效果,现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组危重烧伤患者中,男8例、女4例,年龄25~55岁,烧伤总面积为61%~98%TBSA,深Ⅱ、Ⅲ度25%~53%。入院时间(朱慧颖)