慢性肾小球肾炎蛋白尿中医辨治体会
慢性肾小球肾炎( chronic glomerulonephritis) ， 简称慢性肾炎， 以蛋白尿、血尿、水肿及高血压为其基本临床表现。本病起病方式各异， 病情迁延， 病变缓慢进展， 常伴有不同程度的肾功能损害， 且反复发作， 缠绵难愈。蛋白尿是其主要临床表现之一， 因尿蛋白量的多少直接关系到本病的预后， 且较难消除。目前， 对慢性肾小球肾炎蛋白尿的治疗， 西医尚无满意疗法， 而中医药具有明显优势。就肾小球肾炎的临床特征而言， 属中医学水肿、腰痛、尿浊、虚劳等范畴。
1 病因病机
时振声[1]认为蛋白尿与脾肾、肺、肝及风邪、瘀血密切相关。叶传蕙则认为蛋白尿的形成多以邪实为主， 即使本虚也为因实致虚[2]。在邪实中以湿热最为多见。张琪教授认为蛋白是人体的精微物质， 由脾化生， 由肾收藏， 蛋白尿的生成， 与脾肾两藏虚损密切相关[3]。骆继杰认为慢性肾小球肾炎的蛋白尿、血尿多责之于脾肾[4]。孙伟教授[5]认为湿热为蛋白尿主因， 湿热合邪所引起的湿热证具有双重致病的特点， 湿性重浊、黏滞、趋下， 热邪炎热燔灼。总之， 综合各家意见， 本病病机不离本虚标实， 虚头夹杂。本虚责之于肺脾、肾三脏， 标实以湿邪、气血瘀滞为主。
, 百拇医药
2 临床研究
黄怡等[6]采用健脾益肾方(黄芪50 g， 丹参、白茅根各30 g， 茯苓、山药、芡实、莲米、车前子各15 g， 泽泻、丹皮、益母草、熟地黄各12 g等)治疗27例， 完全缓解7例， 显著缓解9例， 有效6例， 无效5例， 总有效率81.48%。谢丽萍等[7]采用猫须草 (30 g水煎服)治疗43例， 完全缓解6例， 基本缓解16例， 有效17例， 无效4例， 总有效率90.70%。周欣等[8]采用四君子汤化裁治疗36例， 完全缓解7例， 基本缓解12例， 好转10例， 有效4例， 无效3例， 总有效率91.67%。孙瑞涛等[9]采用清心莲子丸(莲子、党参、生黄芪、车前子、茯苓、黄芩、地骨皮、寸冬、柴胡、莲子、双花、连翘、板兰根等药组成)治疗慢性肾炎蛋白尿30例， 痊愈17例， 好转8例， 有效4例， 无效1例， 总有效率96.67%。尹玲慧等[10]采用通络泄浊法(基本方：泽泻20 g、茯苓15 g、土茯苓30 g、白茅根30 g、薏苡仁20 g、益母草20 g、当归15 g、丹参15 g、黄芪20 g、牛膝15 g、生地15 g)治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿48例， 总有效率81.30%。通过以上临床研究可以看出专方治疗肾性蛋白尿有一定的优势， 但也存在作用证型比较单一， 没有充分发挥中医个体化治疗的优势。
, 百拇医药
3 辨证分型论治
3. 1 肺肾气虚型 主症为颜面浮肿或四肢浮肿， 疲倦乏力， 少语懒言， 易感冒， 腰脊酸痛， 面色萎黄， 舌淡， 苔白润， 脉细弱。治法：补益肺肾。方用玉屏风散合金贵肾气丸加减。方药：黄芪15 g、防风6 g、白术10 g、熟地黄12 g、山茱萸10 g、山药10 g、丹皮10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、肉桂6 g。兼有表证者， 宜先解表， 兼风寒者宜可合麻黄汤加减， 兼风热者可合银翘散加减。若水肿甚， 尿少， 大便干结者， 可合己椒苈黄丸与五苓散加减。
3. 2 脾肾气虚型 主症为腰脊酸痛， 神疲乏力， 纳呆或脘腹胀满， 大便溏薄， 尿频或夜尿多， 小便清长， 舌有齿痕， 苔薄白， 脉细。治法：健脾固肾。方用参苓白术散加减。方药：黄芪15 g、党参15 g、茯苓10 g、山药30 g、陈皮6 g、莲子10 g、薏苡仁15 g、桔梗6 g、杜仲10 g、炙甘草10 g。若脾虚湿困， 中脘胀甚者， 可加苍术10 g、藿香6 g化湿健脾。水肿明显者， 可加猪苓10 g、泽泻10 g利水消肿。
, 百拇医药
3. 3 肝肾阴虚型 主症为头晕耳鸣， 双目干涩， 口干咽燥， 五心烦热， 腰脊酸痛， 男子遗精， 女子月经失调， 舌红少苔， 脉弦细或细数。治法：滋养肝肾。方用麦味地黄汤或百合固金汤加减。方药：生地15 g、山萸肉10 g、山药15 g、牡丹皮10 g、枸杞子20 g、菊花6 g、茯苓10 g、泽泻6 g、麦冬10 g、五味子10 g。肝阴虚甚者， 加当归10 g、白芍10 g。兼有心阴虚者， 可加本柏子仁10 g、酸枣仁10 g。兼有肝阳上亢者， 宜加天麻6 g、钩藤10 g、僵蚕10 g。
3. 4 气阴两虚型 主症为：面色无华， 少气乏力， 口干咽燥， 或咽部暗红， 或午后低热， 或手足心热， 腰酸痛， 舌质红， 少苔， 脉细或弱。治法：益气养阴。方用参芪地黄汤加减。方药：党参15 g、黄芪15 g、生地15 g、山茱萸10 g、茯苓10 g、泽泻6 g、丹皮10 g、百合10 g。若大便干， 加玄参10 g、柏子仁10 g。口干咽燥， 咽痛日久， 可加沙参10 g、麦冬10 g、赤芍10 g以活血养阴。若见纳呆腹胀者， 可加砂仁6 g、木香6 g。
, 百拇医药
4 运用举例
患者， 女， 60岁， 2011 年 12 月17 日初诊。腰酸痛反复发作伴蛋白尿 1年余， 加重 1 月。患者曾在某院诊断为慢性肾小球肾炎， 平时病情尚稳定， 肾功能未见异常。尿常规示： 尿蛋白( +～+ + ) 之间波动。1个月前因劳累后而诱发该病并加重， 经某医治疗 1个月无显效， 故来就诊。既往高血压病史2年， 血压控制尚可。症见： 面色无华， 少气乏力， 口干咽燥， 手足心热， 腰骶部疼痛固定， 便秘， 舌质暗红， 少苔， 脉细弱。尿常规示：尿蛋白( + + + ) ， 红血球( - )。西医诊断：慢性肾炎急性发作。中医辨证证属气阴两虚。治宜益气养阴， 活血化瘀。方用参芪地黄汤加减。方药：党参15 g、黄芪15 g、生地15 g、山茱萸10 g、茯苓10 g、泽泻6 g、丹皮10 g、麦冬10 g、玄参10 g、丹参15 g、赤芍10 g、柏子仁15 g。5剂， 1剂/d， 水煎服。二诊：少气乏力、口干咽燥、腰骶部疼痛固定好转， 手足心热略减轻， 睡眠差， 二便可。尿常规示： 尿蛋白( + )原方加酸枣仁10 g， 地骨皮10 g， 续服 7 剂， 诸症悉除。尿检未见异常。嘱其注意饮食调养， 避风寒， 定期复查尿常规及24 h尿蛋白定量。
, 百拇医药
5 小结
中医治疗的核心特点就是辨证论治， 临床上如辨证准确， 一般都会取得一定的效果， 本例患者病程相对较短， 症状较轻， 就诊较早， 临床治疗效果较好。但中医辨证论治慢性肾小球肾炎蛋白尿也存在一些问题， 比如存在着辨证分型上的认识欠统一， 对高度浮肿、大量蛋白尿中医在控制病情上尚存欠缺。对此类患者积极的使用中西医两种手段(免疫抑制剂加激素、雷公藤、配合中药)是目前控制病情比较可靠的治疗手段。如何扩展中医辨证论治的空间， 寻找更有效的治疗方案还需付出更大的努力。
参考文献
[1] 时振声.治疗慢性肾炎蛋白尿的经验 .中医杂志， 1990 (1)：32-35.
[2] 杨彦， 魏明刚， 何玉华.叶传惠教授诊治肾性蛋白尿经验 .四川中医， 2001， 19(5)：5.
, 百拇医药
[3] 孙元莹， 张玉梅， 姜德友.张琪教授治疗慢性肾小球肾炎经验. 四川中医， 2006， 24(2)：1-3.
[4]廖欣.骆继杰教授治疗慢性肾小球肾炎的学术思想与临床经验. 深圳中西医结合杂志， 2006， 16(2)：79-80.
[5] 孙伟.湿热之邪在慢性肾炎进展中的作用 .江苏中医药， 2006， 38(6)：6-7.
[6] 黄怡， 刘烨.健脾益肾方治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿27例.陕西中医， 2010， 31(4)：400-401.
[7] 谢丽萍， 向彩春， 史伟， 等.猫须草治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿 43 例临床研究. 江苏中医药， 2012 ， 44 (2)：21.
[8] 周欣， 周艳， 李更佐.四君子汤化裁治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿36例. 实用中医内科杂志， 2007， 2(8)：48.
[9] 孙瑞涛， 刘春光， 王铁良.清心莲子丸对慢性肾小球肾炎蛋白尿疗效观察. 中医药学报， 2009， 37(1)：51-52.
[10] 尹玲慧， 于永铎.通络泄浊法治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿的临床观察. 医药论坛杂志， 2010， 31(21)：181-182.
[收稿日期：2014-05-26], 百拇医药
------
于波 吉林省人民医院;
【摘要】正慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis),简称慢性肾炎,以蛋白尿、血尿、水肿及高血压为其基本临床表现。本病起病方式各异,病情迁延,病变缓慢进展,常伴有不同程度的肾功能损害,且反复发作,缠绵难愈。蛋白尿是其主要临床表现之一,因尿蛋白量的多少直接关系到本病的预后,且较难消除。目前,对慢性肾小球肾炎蛋白尿的治疗,西医尚无满意疗法,而中医药具有明显优势。就肾小球肾炎的临
【关键词】 慢性肾小球肾炎;辨治体会;慢性肾炎;尿蛋白量;肾功能损害;起病方式;参芪地黄汤;手足心热;气阴两虚型;既往高血压病;
【分类号】R277.5
慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis),简称慢性肾炎,以蛋白尿、血尿、水肿及高血压为其基本临床表现。本病起病方式各异,病情迁延,病变缓慢进展,常伴有不同程度的肾功能损害,且反复发作,缠绵难愈。蛋白尿是其主要临床表现之一,因尿蛋白量的多少直接关系到本病的预后,(于波)
1 病因病机
时振声[1]认为蛋白尿与脾肾、肺、肝及风邪、瘀血密切相关。叶传蕙则认为蛋白尿的形成多以邪实为主， 即使本虚也为因实致虚[2]。在邪实中以湿热最为多见。张琪教授认为蛋白是人体的精微物质， 由脾化生， 由肾收藏， 蛋白尿的生成， 与脾肾两藏虚损密切相关[3]。骆继杰认为慢性肾小球肾炎的蛋白尿、血尿多责之于脾肾[4]。孙伟教授[5]认为湿热为蛋白尿主因， 湿热合邪所引起的湿热证具有双重致病的特点， 湿性重浊、黏滞、趋下， 热邪炎热燔灼。总之， 综合各家意见， 本病病机不离本虚标实， 虚头夹杂。本虚责之于肺脾、肾三脏， 标实以湿邪、气血瘀滞为主。
, 百拇医药
2 临床研究
黄怡等[6]采用健脾益肾方(黄芪50 g， 丹参、白茅根各30 g， 茯苓、山药、芡实、莲米、车前子各15 g， 泽泻、丹皮、益母草、熟地黄各12 g等)治疗27例， 完全缓解7例， 显著缓解9例， 有效6例， 无效5例， 总有效率81.48%。谢丽萍等[7]采用猫须草 (30 g水煎服)治疗43例， 完全缓解6例， 基本缓解16例， 有效17例， 无效4例， 总有效率90.70%。周欣等[8]采用四君子汤化裁治疗36例， 完全缓解7例， 基本缓解12例， 好转10例， 有效4例， 无效3例， 总有效率91.67%。孙瑞涛等[9]采用清心莲子丸(莲子、党参、生黄芪、车前子、茯苓、黄芩、地骨皮、寸冬、柴胡、莲子、双花、连翘、板兰根等药组成)治疗慢性肾炎蛋白尿30例， 痊愈17例， 好转8例， 有效4例， 无效1例， 总有效率96.67%。尹玲慧等[10]采用通络泄浊法(基本方：泽泻20 g、茯苓15 g、土茯苓30 g、白茅根30 g、薏苡仁20 g、益母草20 g、当归15 g、丹参15 g、黄芪20 g、牛膝15 g、生地15 g)治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿48例， 总有效率81.30%。通过以上临床研究可以看出专方治疗肾性蛋白尿有一定的优势， 但也存在作用证型比较单一， 没有充分发挥中医个体化治疗的优势。
, 百拇医药
3 辨证分型论治
3. 1 肺肾气虚型 主症为颜面浮肿或四肢浮肿， 疲倦乏力， 少语懒言， 易感冒， 腰脊酸痛， 面色萎黄， 舌淡， 苔白润， 脉细弱。治法：补益肺肾。方用玉屏风散合金贵肾气丸加减。方药：黄芪15 g、防风6 g、白术10 g、熟地黄12 g、山茱萸10 g、山药10 g、丹皮10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、肉桂6 g。兼有表证者， 宜先解表， 兼风寒者宜可合麻黄汤加减， 兼风热者可合银翘散加减。若水肿甚， 尿少， 大便干结者， 可合己椒苈黄丸与五苓散加减。
3. 2 脾肾气虚型 主症为腰脊酸痛， 神疲乏力， 纳呆或脘腹胀满， 大便溏薄， 尿频或夜尿多， 小便清长， 舌有齿痕， 苔薄白， 脉细。治法：健脾固肾。方用参苓白术散加减。方药：黄芪15 g、党参15 g、茯苓10 g、山药30 g、陈皮6 g、莲子10 g、薏苡仁15 g、桔梗6 g、杜仲10 g、炙甘草10 g。若脾虚湿困， 中脘胀甚者， 可加苍术10 g、藿香6 g化湿健脾。水肿明显者， 可加猪苓10 g、泽泻10 g利水消肿。
, 百拇医药
3. 3 肝肾阴虚型 主症为头晕耳鸣， 双目干涩， 口干咽燥， 五心烦热， 腰脊酸痛， 男子遗精， 女子月经失调， 舌红少苔， 脉弦细或细数。治法：滋养肝肾。方用麦味地黄汤或百合固金汤加减。方药：生地15 g、山萸肉10 g、山药15 g、牡丹皮10 g、枸杞子20 g、菊花6 g、茯苓10 g、泽泻6 g、麦冬10 g、五味子10 g。肝阴虚甚者， 加当归10 g、白芍10 g。兼有心阴虚者， 可加本柏子仁10 g、酸枣仁10 g。兼有肝阳上亢者， 宜加天麻6 g、钩藤10 g、僵蚕10 g。
3. 4 气阴两虚型 主症为：面色无华， 少气乏力， 口干咽燥， 或咽部暗红， 或午后低热， 或手足心热， 腰酸痛， 舌质红， 少苔， 脉细或弱。治法：益气养阴。方用参芪地黄汤加减。方药：党参15 g、黄芪15 g、生地15 g、山茱萸10 g、茯苓10 g、泽泻6 g、丹皮10 g、百合10 g。若大便干， 加玄参10 g、柏子仁10 g。口干咽燥， 咽痛日久， 可加沙参10 g、麦冬10 g、赤芍10 g以活血养阴。若见纳呆腹胀者， 可加砂仁6 g、木香6 g。
, 百拇医药
4 运用举例
患者， 女， 60岁， 2011 年 12 月17 日初诊。腰酸痛反复发作伴蛋白尿 1年余， 加重 1 月。患者曾在某院诊断为慢性肾小球肾炎， 平时病情尚稳定， 肾功能未见异常。尿常规示： 尿蛋白( +～+ + ) 之间波动。1个月前因劳累后而诱发该病并加重， 经某医治疗 1个月无显效， 故来就诊。既往高血压病史2年， 血压控制尚可。症见： 面色无华， 少气乏力， 口干咽燥， 手足心热， 腰骶部疼痛固定， 便秘， 舌质暗红， 少苔， 脉细弱。尿常规示：尿蛋白( + + + ) ， 红血球( - )。西医诊断：慢性肾炎急性发作。中医辨证证属气阴两虚。治宜益气养阴， 活血化瘀。方用参芪地黄汤加减。方药：党参15 g、黄芪15 g、生地15 g、山茱萸10 g、茯苓10 g、泽泻6 g、丹皮10 g、麦冬10 g、玄参10 g、丹参15 g、赤芍10 g、柏子仁15 g。5剂， 1剂/d， 水煎服。二诊：少气乏力、口干咽燥、腰骶部疼痛固定好转， 手足心热略减轻， 睡眠差， 二便可。尿常规示： 尿蛋白( + )原方加酸枣仁10 g， 地骨皮10 g， 续服 7 剂， 诸症悉除。尿检未见异常。嘱其注意饮食调养， 避风寒， 定期复查尿常规及24 h尿蛋白定量。
, 百拇医药
5 小结
中医治疗的核心特点就是辨证论治， 临床上如辨证准确， 一般都会取得一定的效果， 本例患者病程相对较短， 症状较轻， 就诊较早， 临床治疗效果较好。但中医辨证论治慢性肾小球肾炎蛋白尿也存在一些问题， 比如存在着辨证分型上的认识欠统一， 对高度浮肿、大量蛋白尿中医在控制病情上尚存欠缺。对此类患者积极的使用中西医两种手段(免疫抑制剂加激素、雷公藤、配合中药)是目前控制病情比较可靠的治疗手段。如何扩展中医辨证论治的空间， 寻找更有效的治疗方案还需付出更大的努力。
参考文献
[1] 时振声.治疗慢性肾炎蛋白尿的经验 .中医杂志， 1990 (1)：32-35.
[2] 杨彦， 魏明刚， 何玉华.叶传惠教授诊治肾性蛋白尿经验 .四川中医， 2001， 19(5)：5.
, 百拇医药
[3] 孙元莹， 张玉梅， 姜德友.张琪教授治疗慢性肾小球肾炎经验. 四川中医， 2006， 24(2)：1-3.
[4]廖欣.骆继杰教授治疗慢性肾小球肾炎的学术思想与临床经验. 深圳中西医结合杂志， 2006， 16(2)：79-80.
[5] 孙伟.湿热之邪在慢性肾炎进展中的作用 .江苏中医药， 2006， 38(6)：6-7.
[6] 黄怡， 刘烨.健脾益肾方治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿27例.陕西中医， 2010， 31(4)：400-401.
[7] 谢丽萍， 向彩春， 史伟， 等.猫须草治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿 43 例临床研究. 江苏中医药， 2012 ， 44 (2)：21.
[8] 周欣， 周艳， 李更佐.四君子汤化裁治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿36例. 实用中医内科杂志， 2007， 2(8)：48.
[9] 孙瑞涛， 刘春光， 王铁良.清心莲子丸对慢性肾小球肾炎蛋白尿疗效观察. 中医药学报， 2009， 37(1)：51-52.
[10] 尹玲慧， 于永铎.通络泄浊法治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿的临床观察. 医药论坛杂志， 2010， 31(21)：181-182.
[收稿日期：2014-05-26], 百拇医药
------
于波 吉林省人民医院;
【摘要】正慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis),简称慢性肾炎,以蛋白尿、血尿、水肿及高血压为其基本临床表现。本病起病方式各异,病情迁延,病变缓慢进展,常伴有不同程度的肾功能损害,且反复发作,缠绵难愈。蛋白尿是其主要临床表现之一,因尿蛋白量的多少直接关系到本病的预后,且较难消除。目前,对慢性肾小球肾炎蛋白尿的治疗,西医尚无满意疗法,而中医药具有明显优势。就肾小球肾炎的临
【关键词】 慢性肾小球肾炎;辨治体会;慢性肾炎;尿蛋白量;肾功能损害;起病方式;参芪地黄汤;手足心热;气阴两虚型;既往高血压病;
【分类号】R277.5
慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis),简称慢性肾炎,以蛋白尿、血尿、水肿及高血压为其基本临床表现。本病起病方式各异,病情迁延,病变缓慢进展,常伴有不同程度的肾功能损害,且反复发作,缠绵难愈。蛋白尿是其主要临床表现之一,因尿蛋白量的多少直接关系到本病的预后,(于波)