NISS与APACHE—Ⅱ评分在严重腹部损伤的多发伤患者中的应用
【摘要】 目的 探讨新损伤严重度评分(new injury severity score， NISS)和APACHE-Ⅱ评分在伴严重腹部损伤的多发伤患者的治疗中的应用价值。方法 以简明损伤评分(AIS2005)为基础对本院收治的65例严重腹部损伤的多发伤患者资料(腹部AIS≥3分)进行回顾性分析。计算NISS评分， APACHE-Ⅱ评分并分析其与并发症发生、死亡的相关性。结果 治愈率为92.3 %， 死亡率为7.7%， 并发症发生率为32.3%。NISS值、APACHE-Ⅱ评分与并发症发生率呈正相关， NISS值、APACHE-Ⅱ评分与死亡率呈正相关。结论 NISS和APACHE-Ⅱ评分均能较好评价伴严重腹部损伤的多发伤患者的并发症与预后情况。
【关键词】 多发伤；腹部损伤；严重损伤评分
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.054
严重多发创伤一直以来都是临床诊治的难点， 在严重多发创伤中， 腹部损伤发生率约在16%～36%[1， 2]， 因其往往涉及多个系统的脏器， 故死亡率及并发症发生率明显较高。Osier等[3]建立了以解剖部位损伤为基础的新损伤严重度评分NISS， 其将身体划为6个区域， 计算任何区域， 包括同一区域， 3个最高AIS分值的平方和。作者对本院2009年9月～ 2014年12月收治的65例严重腹部损伤的多发创伤患者分别于院内行APACHE-Ⅱ和NISS评分， 探讨其在此类患者诊疗及判断预后过程中的应用。
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1 资料与方法
1. 1 一般资料 排除标准：①治疗期间家属放弃进一步救治者；②治疗期间转往其他医院继续治疗者；③伤后超过72 h入院者。最终纳入本研究的65例患者， 其中男44例， 女21例；年龄18～75岁， 平均年龄(32.8±0.8)岁。致伤原因：交通事故伤36例(55.4%)， 坠落伤10例(15.4%)， 锐器伤12例(18.5%)， 塌压伤4例(6.2%)， 其他损伤3例(4.6%)。
1. 2 损伤情况 钝性损伤50例(76.9%)；穿透性损伤15例(23.1%)。腹外损伤以头颈外伤多见， 有34例， 胸部损伤15例， 四肢骨盆损伤29例， 体表及面部损伤40例。
1. 3 治疗情况 严重创伤的救治基本原则以抢救生命为先。入院后作者依据Freeland等提出的“CRASH PLAN”原则在数分钟内做出初步评估， 决定优先处理危及生命的损伤。原则首先是控制出血和限制性液体复苏， 活动性出血可行纱布加压填塞止血， 同时建立静脉通道液体复苏[4]。所有病例均行开腹探查， 其中行肝脾切除修补术46例， 胰腺胆囊切除引流术15例， 胃肠切除吻合术22例， 结直肠修复造瘘术18例。腹外手术包括开颅术23例， 骨盆四肢骨折切开内固定术29例， 胸腔闭式引流术11例， 开胸术3例， 气管切开术4例。
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1. 4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示， 采用χ2检验。NISS、APACHE-Ⅱ评分与并发症发生率、死亡率之间的关系采用相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
全部患者治愈60例(92.3%)， 死亡5例(7.7%)， 死亡原因为颅脑损伤、骨盆腹腔大出血导致的失血性休克、呼吸衰竭等。出现并发症21例(32.3%)。主要有术后吻合口出血5例， 腹腔间隙综合征3例， 腹腔感染(包括各种肠瘘、胰瘘等)10例， 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2例， 多器官功能障碍综合征(MODS)1例。入院时新损伤严重度评分(NISS)平均为(27.3±0.8)分， APACHE-Ⅱ评分， 平均(18.62±5.3)分。NISS值(r=0.765， P<0.01)、APACHE-Ⅱ分值(r=0.483， P<0.01)分别与并发症发生率呈正相关， NISS值(r=0.549， P<0.01)、APACHE-Ⅱ分值(r=0.710， P<0.01)分别与死亡率呈正相关。其中NISS值与并发症发生率， APACHE-Ⅱ评分与死亡率之间相关性更强。
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3 讨论
腹部损伤在文献报道中仅次于骨骼及头部损伤[5]， 特别是合并其他系统损伤的多发创伤中， 其症状往往被掩盖， 易造成严重后果。本组中有12例在颅脑损伤合并意识障碍、脊柱骨折伴截瘫及骨折伴腹膜后血肿， 入院时查体未能发现脏器损伤， 待临床症状出现后才予以诊断， 由此继发失血性休克大多为非控制性出血休克， 大量的液体输入， 易引起稀释性的凝血功能障碍及重要脏器的组织供氧不足引起代谢性酸中毒。为此在确切的评估患者的生理内环境及伤情前不应盲目的进行液体复苏治疗。
而严重的腹部创伤者通常存在生理功能内环境严重紊乱， 常合并低温、代谢性酸中毒及凝血功能障碍导致的三联征， 因此从生理方面看， APACHE-Ⅱ评分在评价腹部创伤方面比NISS评分更具说服力。回顾以往的文献中， 多以ISS作为创伤的院内评分方法， 但其存在不少缺点， NISS在克服了ISS的部分不足基础上由Osier等[3]于1997年提出的， 但其依然还是以简明损伤系统(AIS)为基础， 有学者认为其依然不能表现患者的生理变化及健康和年龄状况对伤情的影响， 并且不能反映分值相同但伤情不同的实际情况差异， 此外在对穿透伤的评定上也尚不完善。但在临床实际操作中， NISS评分能依据解剖损伤部分快速简洁对严重创伤的患者做出伤情评价， 其相较于 APACHE-Ⅱ评分更为便捷。本文分别将这两种评分与并发症发生率与死亡率行相关性分析， 发现他们与并发症发生率和死亡率均呈正相关， 其中NISS值与并发症发生率及APACHE-Ⅱ评分与死亡率相关性更强， 作者认为可能是APACHE-Ⅱ评分对部分存在慢性疾病的患者评分较高， 在此基础的创伤造成二重打击， 故增加其死亡率， 具体原因也有待进一步研究探讨。
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综上所述， 作者认为NISS值和APACHE-Ⅱ评分在对伴严重腹部损伤的多发伤的诊断及评价上各具优势， 两者均能有效地评价严重腹部损伤的多发伤患者的并发症与预后情况。但NISS值和APACHE-Ⅱ评分其在预后及诊断评价上并未达到较为理想的程度， 两者完善的研究有待进一步探讨。
参考文献
[1]Muthucumaru M， Keys C， Kimber C， et al. Trend of severe abdominal injuries from bicycle accidents in children： A preventable condition. Journal of Paediatrics and Child Health， 2012， 48(3)： 259-262.
[2] 向江侠， 胡平， 高劲谋， 等. 304例合并严重腹部损伤的多发伤诊治分析. 重庆医学， 2013， 42(16)：1828-1829.
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[3] Osler T， Baker SP， Long W. A modification of the injury severity score that both improves accuracy and simplifies scoring. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery， 1997， 43(6)：922-926.
[4] 胡平， 高劲谋， 韦功宾， 等. 损伤控制外科理念在合并腹部损伤的多发伤救治中的应用. 创伤外科杂志， 2008， 10(4)：298-300.
[5] 张连阳. 正确应用损害控制性剖腹术. 创伤外科杂志， 2009， 11(1)：1-3.
[收稿日期：2014-12-04], http://www.100md.com(隋东明)
【关键词】 多发伤；腹部损伤；严重损伤评分
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.054
严重多发创伤一直以来都是临床诊治的难点， 在严重多发创伤中， 腹部损伤发生率约在16%～36%[1， 2]， 因其往往涉及多个系统的脏器， 故死亡率及并发症发生率明显较高。Osier等[3]建立了以解剖部位损伤为基础的新损伤严重度评分NISS， 其将身体划为6个区域， 计算任何区域， 包括同一区域， 3个最高AIS分值的平方和。作者对本院2009年9月～ 2014年12月收治的65例严重腹部损伤的多发创伤患者分别于院内行APACHE-Ⅱ和NISS评分， 探讨其在此类患者诊疗及判断预后过程中的应用。
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1 资料与方法
1. 1 一般资料 排除标准：①治疗期间家属放弃进一步救治者；②治疗期间转往其他医院继续治疗者；③伤后超过72 h入院者。最终纳入本研究的65例患者， 其中男44例， 女21例；年龄18～75岁， 平均年龄(32.8±0.8)岁。致伤原因：交通事故伤36例(55.4%)， 坠落伤10例(15.4%)， 锐器伤12例(18.5%)， 塌压伤4例(6.2%)， 其他损伤3例(4.6%)。
1. 2 损伤情况 钝性损伤50例(76.9%)；穿透性损伤15例(23.1%)。腹外损伤以头颈外伤多见， 有34例， 胸部损伤15例， 四肢骨盆损伤29例， 体表及面部损伤40例。
1. 3 治疗情况 严重创伤的救治基本原则以抢救生命为先。入院后作者依据Freeland等提出的“CRASH PLAN”原则在数分钟内做出初步评估， 决定优先处理危及生命的损伤。原则首先是控制出血和限制性液体复苏， 活动性出血可行纱布加压填塞止血， 同时建立静脉通道液体复苏[4]。所有病例均行开腹探查， 其中行肝脾切除修补术46例， 胰腺胆囊切除引流术15例， 胃肠切除吻合术22例， 结直肠修复造瘘术18例。腹外手术包括开颅术23例， 骨盆四肢骨折切开内固定术29例， 胸腔闭式引流术11例， 开胸术3例， 气管切开术4例。
, 百拇医药
1. 4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示， 采用χ2检验。NISS、APACHE-Ⅱ评分与并发症发生率、死亡率之间的关系采用相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
全部患者治愈60例(92.3%)， 死亡5例(7.7%)， 死亡原因为颅脑损伤、骨盆腹腔大出血导致的失血性休克、呼吸衰竭等。出现并发症21例(32.3%)。主要有术后吻合口出血5例， 腹腔间隙综合征3例， 腹腔感染(包括各种肠瘘、胰瘘等)10例， 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2例， 多器官功能障碍综合征(MODS)1例。入院时新损伤严重度评分(NISS)平均为(27.3±0.8)分， APACHE-Ⅱ评分， 平均(18.62±5.3)分。NISS值(r=0.765， P<0.01)、APACHE-Ⅱ分值(r=0.483， P<0.01)分别与并发症发生率呈正相关， NISS值(r=0.549， P<0.01)、APACHE-Ⅱ分值(r=0.710， P<0.01)分别与死亡率呈正相关。其中NISS值与并发症发生率， APACHE-Ⅱ评分与死亡率之间相关性更强。
, http://www.100md.com
3 讨论
腹部损伤在文献报道中仅次于骨骼及头部损伤[5]， 特别是合并其他系统损伤的多发创伤中， 其症状往往被掩盖， 易造成严重后果。本组中有12例在颅脑损伤合并意识障碍、脊柱骨折伴截瘫及骨折伴腹膜后血肿， 入院时查体未能发现脏器损伤， 待临床症状出现后才予以诊断， 由此继发失血性休克大多为非控制性出血休克， 大量的液体输入， 易引起稀释性的凝血功能障碍及重要脏器的组织供氧不足引起代谢性酸中毒。为此在确切的评估患者的生理内环境及伤情前不应盲目的进行液体复苏治疗。
而严重的腹部创伤者通常存在生理功能内环境严重紊乱， 常合并低温、代谢性酸中毒及凝血功能障碍导致的三联征， 因此从生理方面看， APACHE-Ⅱ评分在评价腹部创伤方面比NISS评分更具说服力。回顾以往的文献中， 多以ISS作为创伤的院内评分方法， 但其存在不少缺点， NISS在克服了ISS的部分不足基础上由Osier等[3]于1997年提出的， 但其依然还是以简明损伤系统(AIS)为基础， 有学者认为其依然不能表现患者的生理变化及健康和年龄状况对伤情的影响， 并且不能反映分值相同但伤情不同的实际情况差异， 此外在对穿透伤的评定上也尚不完善。但在临床实际操作中， NISS评分能依据解剖损伤部分快速简洁对严重创伤的患者做出伤情评价， 其相较于 APACHE-Ⅱ评分更为便捷。本文分别将这两种评分与并发症发生率与死亡率行相关性分析， 发现他们与并发症发生率和死亡率均呈正相关， 其中NISS值与并发症发生率及APACHE-Ⅱ评分与死亡率相关性更强， 作者认为可能是APACHE-Ⅱ评分对部分存在慢性疾病的患者评分较高， 在此基础的创伤造成二重打击， 故增加其死亡率， 具体原因也有待进一步研究探讨。
, 百拇医药
综上所述， 作者认为NISS值和APACHE-Ⅱ评分在对伴严重腹部损伤的多发伤的诊断及评价上各具优势， 两者均能有效地评价严重腹部损伤的多发伤患者的并发症与预后情况。但NISS值和APACHE-Ⅱ评分其在预后及诊断评价上并未达到较为理想的程度， 两者完善的研究有待进一步探讨。
参考文献
[1]Muthucumaru M， Keys C， Kimber C， et al. Trend of severe abdominal injuries from bicycle accidents in children： A preventable condition. Journal of Paediatrics and Child Health， 2012， 48(3)： 259-262.
[2] 向江侠， 胡平， 高劲谋， 等. 304例合并严重腹部损伤的多发伤诊治分析. 重庆医学， 2013， 42(16)：1828-1829.
, http://www.100md.com
[3] Osler T， Baker SP， Long W. A modification of the injury severity score that both improves accuracy and simplifies scoring. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery， 1997， 43(6)：922-926.
[4] 胡平， 高劲谋， 韦功宾， 等. 损伤控制外科理念在合并腹部损伤的多发伤救治中的应用. 创伤外科杂志， 2008， 10(4)：298-300.
[5] 张连阳. 正确应用损害控制性剖腹术. 创伤外科杂志， 2009， 11(1)：1-3.
[收稿日期：2014-12-04], http://www.100md.com(隋东明)