中枢神经型布氏杆菌病1例及文献复习(1)
【摘要】 为提高对中枢神经型布氏杆菌病的认识， 避免漏诊、误诊， 对1例中枢神经型布氏杆菌病患者进行报道。患者有可疑布氏杆菌接触史， 依据临床表现、实验室、影像学及病原学检查等， 可确诊为中枢神经型布氏杆菌病， 经系统治疗后患者症状明显好转， 随访1个月无复发。布氏杆菌病累及神经系统， 表现复杂多样， 影像学无特殊表现， 不明原因神经系统损害时应考虑到本病， 早期诊断和规范治疗预后较好。
【关键词】 中枢神经型布氏杆菌病；流行病学；血布氏杆菌凝集试验
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.083
1 临床资料
患者， 男， 60岁， 农民， 主因双下肢无力半月， 加重伴双上肢无力3 d于2016年9月28日入院。患者入院前半月无明显诱因出现双下肢无力， 伴腰骶部疼痛， 当时尚可独立行走但感费力， 上肢持物正常， 无头晕、头痛， 无言语不清， 无吞咽困难及饮水呛咳， 未经治疗症状逐渐加重。入院前3 d出现双上肢无力， 持物困难， 下肢无法站立， 活动时腰骶部疼痛加剧， 夜间出汗較多。
自发病以来排尿费力， 大便困难。入院前4个月起间断发热， 最高体温38.5℃， 每次持续3～4 d， 伴多汗、乏力。高血压、2型糖尿病病史1年。家中无饲养牛羊史， 有多次食用不熟牛羊肉及奶制品史， 无结核及传染病接触史。
内科查体：生命体征平稳， 无明显阳性体征。
神经系统查体：神志清楚， 言语清晰， 高级皮层共能正常；双侧瞳孔等大等圆， d=0.3 cm， 光敏， 双侧额纹鼻唇沟对称， 伸舌居中， 双侧听力正常；双上肢肌力4级， 双下肢肌力3级， 四肢肌张力偏低， 四肢腱反射(+++)， 双侧Babinski征(-)， 双侧Hoffmann征(+)；深浅感觉正常， 无明显感觉平面；颈软， 克氏征(-)， 布氏征(-)。
实验室检查：凝血功能、感染疾病筛查、自身免疫、肿瘤标志物、甲功无异常。血常规：血小板65×109/L↓， 白细胞10.4×109/L↑， 中性粒细胞比率81.7%↑； C反应蛋白：43.3 mg/L↑。骨髓穿刺：①血小板减少症；②骨髓感染倾向。2次血培养：疑似布鲁菌属。布氏杆菌血清凝集实验为1∶160(+)。腰椎穿刺， 脑脊液：压力180 mm H2O
(1 mm H2O=0.0098 kPa=9.8 Pa)， 常规：白细胞(WBC) 15×106/L
(0～5×106/L)， 以白细胞为主， 生化：糖、氯化物、蛋白均正常， 细胞学未见明显异常。
影像学检查：颈椎+胸椎核磁共振(MR)：颈髓及胸髓无明显异常。颅脑MR：陈旧性脑梗死。腰椎MR：腰髓无异常。强化腰椎MR：腰髓无强化， L4～S1椎体斑片状强化， T12～S2椎体水平硬膜条形强化， 考虑炎性病变。
治疗经过：入院第2天， 患者体温呈波状热， 最高39.5℃， 四肢无力进行性加重。给予甲强龙、营养神经及对症支持治疗， 请感染疾病科会诊， 给予多西环素0.2 g， q.12 h.， 联合左氧氟沙星0.6 g ， q.d.， 静脉滴注， 病情好转出院， 出院时双上肢肌力恢复至5级， 双下肢肌力5-级， 体温正常， 患者出院后一直口服多西环素0.1 g， b.i.d.， 未再发热， 四肢活动自如， 仍有腰骶部疼痛， 1个月后因腰痛去上级医院治疗失联。
2 讨论
布氏杆菌病是目前最常见的人畜共患慢性传染病之一[1]， 主要表现有发热、关节疼痛、肝脾肿大、肝肾功能损伤、血小板减少、神经系统受损等[2]。主要通过直接接触病畜， 进食感染的肉类、乳制品， 或经破损的皮肤黏膜感染[3]， 在我国布氏杆菌病的流行正在向河北、山东省等非牧区扩散， 呈散发性， 临床表现与牧区相比无特殊。有研究表明[4]该菌对神经系统的影响机制一方面作为细胞因子或内毒素直接或间接对神经组织产生作用， 另一方面参与免疫病理机制， 如激活细胞毒性T淋巴和小胶质细胞。患者亚急性起病， 进行性加重， 有腰骶、颈肩部多处疼痛， 病前数月即有间断发热史， 伴多汗、乏力， 定性诊断首先考虑感染性可能大。患者呈波状热， 有可疑布氏杆菌接触史， 结合血小板减少、炎性指标异常， 骨髓象提示感染， 血培养疑似布鲁菌属， 血清布氏杆菌抗体(+)， MRI增强示椎体、硬膜异常强化符合布氏杆菌病脊柱炎改变， 故布氏杆菌感染诊断明确。
神经型布氏杆菌病的临床表现多样复杂， 神经系统损害可发生在该病任何阶段， 可以是布氏杆菌病首发或唯一症状， 中枢与周围神经系统损害比例约为1∶1[5]。中枢型布氏杆菌病脑脊液改变早期表现为类病毒性脑膜炎， 晚期或严重期呈类结核性或细菌性脑膜炎表现[6-8]。神经型布氏杆菌病的影像学大多无特异性改变， 部分呈炎性表现， MRI增强扫描表现为肉芽肿或脑脊膜、周围血管间隙、腰骶神经根的异常强化， 也有患者表现脑白质或血管改变， 也可无影像异常表现[7， 9-11]， 本例患者表现为四肢无力， 结合神经系统查体阳性体征及大小便障碍， 定位在中枢神经系统， 纵向定位在脊髓侧索皮质脊髓束受损， 横向定位于颈髓， 脊髓无影像学异常表现， 脑脊液白细胞轻度升高， 符合中枢神经型布氏杆菌病诊断。
布氏杆菌主要为胞内寄生菌， 但很多药物难以进入细胞内， 导致难根治易复发， 治疗上应选择易透过血脑脊液屏障及细胞内作用的抗菌药物[8， 12]。目前临床上多以多西环素0.1 g， 2次/d， 和利福平0.6～0.9 g， 1次/d， 为基础用药， 疗程6周， 联合氨基糖苷类或者头孢、喹诺酮类中的1种， 3种抗生素联合治疗[9]。神经型布菌病确诊后及时抗感染治疗， 大多预后良好， 临床症状和脑脊液决定治疗时间[13-16]。, 百拇医药(袁冰 卜宪聪 李林文)
【关键词】 中枢神经型布氏杆菌病；流行病学；血布氏杆菌凝集试验
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.083
1 临床资料
患者， 男， 60岁， 农民， 主因双下肢无力半月， 加重伴双上肢无力3 d于2016年9月28日入院。患者入院前半月无明显诱因出现双下肢无力， 伴腰骶部疼痛， 当时尚可独立行走但感费力， 上肢持物正常， 无头晕、头痛， 无言语不清， 无吞咽困难及饮水呛咳， 未经治疗症状逐渐加重。入院前3 d出现双上肢无力， 持物困难， 下肢无法站立， 活动时腰骶部疼痛加剧， 夜间出汗較多。
自发病以来排尿费力， 大便困难。入院前4个月起间断发热， 最高体温38.5℃， 每次持续3～4 d， 伴多汗、乏力。高血压、2型糖尿病病史1年。家中无饲养牛羊史， 有多次食用不熟牛羊肉及奶制品史， 无结核及传染病接触史。
内科查体：生命体征平稳， 无明显阳性体征。
神经系统查体：神志清楚， 言语清晰， 高级皮层共能正常；双侧瞳孔等大等圆， d=0.3 cm， 光敏， 双侧额纹鼻唇沟对称， 伸舌居中， 双侧听力正常；双上肢肌力4级， 双下肢肌力3级， 四肢肌张力偏低， 四肢腱反射(+++)， 双侧Babinski征(-)， 双侧Hoffmann征(+)；深浅感觉正常， 无明显感觉平面；颈软， 克氏征(-)， 布氏征(-)。
实验室检查：凝血功能、感染疾病筛查、自身免疫、肿瘤标志物、甲功无异常。血常规：血小板65×109/L↓， 白细胞10.4×109/L↑， 中性粒细胞比率81.7%↑； C反应蛋白：43.3 mg/L↑。骨髓穿刺：①血小板减少症；②骨髓感染倾向。2次血培养：疑似布鲁菌属。布氏杆菌血清凝集实验为1∶160(+)。腰椎穿刺， 脑脊液：压力180 mm H2O
(1 mm H2O=0.0098 kPa=9.8 Pa)， 常规：白细胞(WBC) 15×106/L
(0～5×106/L)， 以白细胞为主， 生化：糖、氯化物、蛋白均正常， 细胞学未见明显异常。
影像学检查：颈椎+胸椎核磁共振(MR)：颈髓及胸髓无明显异常。颅脑MR：陈旧性脑梗死。腰椎MR：腰髓无异常。强化腰椎MR：腰髓无强化， L4～S1椎体斑片状强化， T12～S2椎体水平硬膜条形强化， 考虑炎性病变。
治疗经过：入院第2天， 患者体温呈波状热， 最高39.5℃， 四肢无力进行性加重。给予甲强龙、营养神经及对症支持治疗， 请感染疾病科会诊， 给予多西环素0.2 g， q.12 h.， 联合左氧氟沙星0.6 g ， q.d.， 静脉滴注， 病情好转出院， 出院时双上肢肌力恢复至5级， 双下肢肌力5-级， 体温正常， 患者出院后一直口服多西环素0.1 g， b.i.d.， 未再发热， 四肢活动自如， 仍有腰骶部疼痛， 1个月后因腰痛去上级医院治疗失联。
2 讨论
布氏杆菌病是目前最常见的人畜共患慢性传染病之一[1]， 主要表现有发热、关节疼痛、肝脾肿大、肝肾功能损伤、血小板减少、神经系统受损等[2]。主要通过直接接触病畜， 进食感染的肉类、乳制品， 或经破损的皮肤黏膜感染[3]， 在我国布氏杆菌病的流行正在向河北、山东省等非牧区扩散， 呈散发性， 临床表现与牧区相比无特殊。有研究表明[4]该菌对神经系统的影响机制一方面作为细胞因子或内毒素直接或间接对神经组织产生作用， 另一方面参与免疫病理机制， 如激活细胞毒性T淋巴和小胶质细胞。患者亚急性起病， 进行性加重， 有腰骶、颈肩部多处疼痛， 病前数月即有间断发热史， 伴多汗、乏力， 定性诊断首先考虑感染性可能大。患者呈波状热， 有可疑布氏杆菌接触史， 结合血小板减少、炎性指标异常， 骨髓象提示感染， 血培养疑似布鲁菌属， 血清布氏杆菌抗体(+)， MRI增强示椎体、硬膜异常强化符合布氏杆菌病脊柱炎改变， 故布氏杆菌感染诊断明确。
神经型布氏杆菌病的临床表现多样复杂， 神经系统损害可发生在该病任何阶段， 可以是布氏杆菌病首发或唯一症状， 中枢与周围神经系统损害比例约为1∶1[5]。中枢型布氏杆菌病脑脊液改变早期表现为类病毒性脑膜炎， 晚期或严重期呈类结核性或细菌性脑膜炎表现[6-8]。神经型布氏杆菌病的影像学大多无特异性改变， 部分呈炎性表现， MRI增强扫描表现为肉芽肿或脑脊膜、周围血管间隙、腰骶神经根的异常强化， 也有患者表现脑白质或血管改变， 也可无影像异常表现[7， 9-11]， 本例患者表现为四肢无力， 结合神经系统查体阳性体征及大小便障碍， 定位在中枢神经系统， 纵向定位在脊髓侧索皮质脊髓束受损， 横向定位于颈髓， 脊髓无影像学异常表现， 脑脊液白细胞轻度升高， 符合中枢神经型布氏杆菌病诊断。
布氏杆菌主要为胞内寄生菌， 但很多药物难以进入细胞内， 导致难根治易复发， 治疗上应选择易透过血脑脊液屏障及细胞内作用的抗菌药物[8， 12]。目前临床上多以多西环素0.1 g， 2次/d， 和利福平0.6～0.9 g， 1次/d， 为基础用药， 疗程6周， 联合氨基糖苷类或者头孢、喹诺酮类中的1种， 3种抗生素联合治疗[9]。神经型布菌病确诊后及时抗感染治疗， 大多预后良好， 临床症状和脑脊液决定治疗时间[13-16]。, 百拇医药(袁冰 卜宪聪 李林文)