1 资料与方法

    1. 1 一般资料 选择2015年12月～2017年11月樟木头镇社区卫生服务中心3000例家庭签约老年患者， 其中男 1264例， 女1736例;年龄62～77岁， 平均年龄(64.2±4.8)岁;合并症：高血压656例， 冠心病603例， 糖尿病628例， 脑卒中268例， 慢性阻塞性肺疾病239例， 肿瘤96例。

    1. 2 方法 以家庭医生服务团队为依托， 推行医养融合模式， 社区卫生服务机构推行“医养融合”模式， 整合养老院和社区卫生服务的资源， 结合老年人养老和医疗状况， 2013年 10月1日在樟木头敬老院挂牌成立“老年康复中心”， 开展一体化健康养老服务。推进家庭医生签约服务老年人工作， 与老年人家庭建立签约服务关系， 推进居家养老服务， 利用家庭医生服务团队为居家老人提供连续性医疗、康复、护理和国家基本公共卫生服务范畴的健康管理服务。对低收入的高龄、失能、半失能老年人、或确有困难的老年人提供上门医疗、家庭病床(医疗型、康复型、护理型)等医疗服务。樟木头镇社区卫生服务中心与老人日间照料中心协议合作， 做为日间照料中心的医疗保健单位， 两者联手将医疗保健等相关内容融入养老， 家庭医生服务团队与老年人家庭或个人建立签约服务关系， 为老人建立健康档案进行评估， 提供便捷的医疗康复护理服务、定期巡查、疾病预防、定期体检等服务， 对现有的养老资源补充和优化。具体措施如下：①构建家庭医生签约服务团队， 对家庭医生签约培训， 编制并严格执行签约绩效考核体制。②情志干预：积极与患者及其家属进行交流， 明确其心理状态， 部分患者可能长期由于慢性病的困扰而出现焦躁、抑郁等多种负面情绪 ......