谈老年心力衰竭并发肺部感染
[摘要] 老年心力衰竭是一种复杂的临床症状群,指在静脉回流正常情况下,心脏排血量不足,无法满足机体代谢需要,这种病是心血管疾病的严重阶段,病死率非常高,而且预后差。诱发老年人心力衰竭的因素很多,但主要诱因是肺部感染。所以,老年心力衰竭伴肺部感染治疗受到广大医护人员的高度重视。本文通过对报道老年心力衰竭并发肺部感染的资料进行梳理并结合自己的临床经验,从机制、治疗和护理的角度初步探讨了老年心力衰竭并发肺部感染的临床症状群。
[关键词] 老年心力衰竭;肺部感染;发病机制
[中图分类号] R542.2 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-132-02
心力衰竭是一种复杂的临床症状群,这种病是心血管疾病的严重阶段。易发生心力衰竭的人群多为老年人,因其心脏功能下降、顺应性差、搏出量少、还常合并有其他器官系统的疾病,使病死率非常高,而且预后差。诱发老年人心力衰竭的因素很多,但主要的诱因还是肺部感染,而老年人又是肺部感染的易感人群,所以如何更好地控制肺部感染已成为治疗老年心力衰竭的关键。老年心力衰竭伴肺部感染的治疗也逐渐受到广大医护人员的高度重视。本文的目的是探讨老年心力衰竭并发肺部感染的病理机制,并尝试性地提出了治疗及护理方案。
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1 老年心力衰竭并发肺部感染的资料
高萌等[1]曾经报道了106例左心衰竭患者,其中60～69岁的老人并发肺部感染的概率为34.48%,70～79岁的老人并发肺部感染的概率高达38.00%,80～89岁为8.15%。在所有106例患者中,有83例合并有肺心病、肺气肿、慢性支气管炎、肾功能不全、糖尿病等疾病,肺部感染率为49.40%,只有23例患者无合并其他疾病,肺部感染率为21.74%。
宋琼[2]也曾报道了40例心脏患者,其中的30例约占75.00%由于肺部感染引起心力衰竭。40例患者全部用抗生素,7～10 d为1个疗程。除了用抗生素外,还让患者口服利尿剂及小剂量洋地黄类药物,对14例患者还应用了磷酸二酯酶抑制剂氨力农。结果共有36例(90%)的患者康复治愈,4例患者(10%)死亡。4例死亡中,1例属院外洋地黄过量,1例呼吸衰竭,1例全身衰竭,1例肾功能衰竭合并消化道出血。
2 老年心力衰竭并发肺部感染的发病机制
, 百拇医药
2.1 老年心力衰竭并发肺部感染的首要因素是年龄因素
老年人气道黏膜萎缩、呼吸道黏膜和黏液纤毛转运功能退化,导致呼吸道管腔狭窄、咳嗽反射功能减弱,进而影响分泌物排出,使老年人成为并发肺部感染的易感人群[3]。急性左心衰竭时,血流缓慢,也易造成细菌在肺血管内聚集,引发肺部感染。
2.2 药物因素也是老年心力衰竭并发肺部感染的主要因素
例如,使用地高辛可以抑制颗粒细胞的趋化性,进而影响肺部对感染的炎症反应;使用β受体阻断剂能够降低某些抗菌功能的肺泡表面活性物质的产生;使用阿司匹林则降低了机体清除细菌的能力;还有,皮质激素可以干扰吞噬细胞功能;吗啡能破坏黏液-纤毛运动,进而影响清除有害物质。
2.3 老年心力衰竭并发肺部感染的病原体因素
重症老年心力衰竭并发肺部感染患者,具有心脏进行性扩大、心力衰竭加重、症状反复性大等扩张型心肌病的综合特征。在心肌里长期存在未复制的病毒颗粒,但某种诱因导致机体抵抗力下降时,病毒就会开始复制并损伤心肌,加重心力衰竭。机体感染肺炎衣原体后,能产生特异性抗体,但这种免疫力不持久。反复感染和发病,是动脉粥样硬化和冠心病发病的病理基础。机体内源性保护机制削弱及免疫反应可以促进病原体在体内持续生长并引发炎症,导致血小板聚集、血管痉挛及血栓形成、粥样斑块形成[4]。心力衰竭时肺淤血和肺水肿成为细菌繁殖天然的培养基,使肺炎更加难以控制。以上各方面都会影响气道的正常结构及免疫机制,成为肺部感染的病理基础,进而诱发心力衰竭。
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2.4 老年心力衰竭并发肺部感染的护理因素
CHF患者心排血量无法满足机体需要,因此需要长期卧床静养,长期卧床则又使患者的呼吸道纤毛运动减弱,呼吸道的自净作用降低;CHF 患者普遍咳嗽无力,导致不能有效排痰,又会引发坠积性肺炎;长期服用安眠药的患者,则容易引起口腔分泌物等的误吸。若口腔护理不及时有效,口腔中的细菌也会越积越多,患者下呼吸道感染的可能性就越大。因为这些细菌原本依附于牙齿上,口腔护理不及时有效就会使这些细菌进入唾液,再随呼吸进入上呼吸道和其他细菌合并导致下呼吸道感染。
3 老年心力衰竭并发肺部感染的合理治疗
首先要加强老年患者的基础性疾病治疗,早期行痰培养和药敏试验选用敏感抗生素以及联合用药,是预防老年人肺部感染合并心力衰竭的关键。
3.1 抗生素应用
, 百拇医药
对于有慢性支气管炎病史的患者,一方面需要长期使用抗生素,另一方面又必须使用低肾毒性、广谱的抗生素。同时以2～3种抗生素并用疗效最好,用药的量要足、疗程长[5]。
3.2 利尿剂应用
老年心力衰竭伴肺部感染容易发生电解质紊乱,因此在使用利尿剂时,应使用短疗程、口服、小剂量、间歇性、排钾与保钾利尿剂并用的药物,还要采取联合用药、间断治疗的方法,减少电解质的紊乱。
3.3 强心剂应用
老年患者强心剂应用量小,因老年人肾血流灌注量低,肾小球滤过率减少,心肌细胞Na+-K+-ATP酶活性降低,所以对洋地黄的耐受性降低,老年人肌肉分布容积减少等都能够导致血浆中的地高辛浓度增加,并表现出毒性反应。所以,对于老年患者一般洋地黄用量为常规剂量的1/2～1/3即可,必要时用快速制剂。
, 百拇医药
3.4 氨力农应用
氨力农通过选择性抑制降解cAMP的磷酸二酯酶同功酶,使心肌细胞内cAMP含量增加,而cAMP又使钙离子从肌浆网及钙池中动员出来,细胞内钙离子浓度升高,与β-受体兴奋剂有协同作用,对心率、心律及动脉平均压无明显变化,且氨力农副作用较少[6]。
3.5 ACEI应用
为了减轻心脏前后负荷,防止心室“重构”,可以通过血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利通过抑制血管紧张素Ⅰ转变为活性很高的血管紧张素Ⅱ,抑制缓激肽的降解、扩张外周小血管、增加循环前列腺素的水平,也有利于纠正心功能不全患者低钾低镁、降低室性心律失常的发生[7]。还有,心力衰竭时释放的内皮素与肾素-血管紧张素系统都会起到增加外周血管阻力、减低心输出量的作用,而血管紧张素转换酶抑制剂刚好能够缓解内皮素的部分作用。
4 老年心力衰竭并发肺部感染的临床护理
, 百拇医药
①治疗基础性发病,合理控制用药剂量,即时观察用药效果,明确各项治疗的目的,做到有预见性的护理。②重视体温的变化,密切监测各项生命体征。③密切注意痰液的性质及量,如遇到痰液颜色变黄、痰液增多的情况,应及时采取措施[8-9]。④卧床患者加强翻身、叩背,保持排痰通畅,同时鼓励患者积极排痰。⑤为有效地促进痰液排出,可进行常规生理盐水加庆大霉素雾化吸入,3 次/d。⑥为了防止交叉感染,要加强病房管理,限制探视人员,房间每日至少用紫外线照射消毒1 次。⑦为了增强患者抵抗力,要鼓励患者进食营养高、易消化的食物。⑧为了防止糖尿病等的复发,防止增加感染的机会,要严密监测血糖、肾功能的变化,同时要严格控制血糖[10]。
[参考文献]
[1]高萌,卢丽华.老年急性左心力衰竭竭并发肺部感染的探讨[J].护士进修杂志,2003,18(7):623-624.
[2]宋琼.老年人心力衰竭伴肺部感染40例临床分析[J].河北医学,1995,1(2):117-118.
, 百拇医药
[3]王琴,邓官泽.肺部感染与心力衰竭的48 例观察报道[J].四川省卫生管理干部学院学报,2003,22(3):239.
[4]张贵陈.老年人肺部感染诱发早期心力衰竭98 例临床分析[J].南通医学院学报,2000,20(4):400-401.
[5]诸葛海鸿,孙琳.慢性充血性心力衰竭患者肺部感染的护理[J].医学研究生学报,2002,15(3):263-265.
[6]卢才义,王士雯,赵玉生,等.肺部感染与老年多器官功能衰竭的研究[J].中国实用内科杂志,2006,26(4):259-261.
[7]胡金霞.老年急性心力衰竭并发肺部感染患者的护理[J].实用医药杂志,2006,23(4):469.
[8]高宪,方慧娟,高旭灵.血管紧张素转换酶抑制剂对老年心力衰竭患者血浆脑钠肽水平的影响[J].中国医药导报,2008,5(15):36.
[9]周莉华,张志清,康林,等.老年心力衰竭186例临床分析[J].中国医药导报,2008,5(19):39.
[10]万延梅.胺碘酮治疗老年心力衰竭合并快速房颤临床观察[J].中国现代医生,2008,46(26):53.
(收稿日期:2010-03-22), 百拇医药(姚志本)
[关键词] 老年心力衰竭;肺部感染;发病机制
[中图分类号] R542.2 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-132-02
心力衰竭是一种复杂的临床症状群,这种病是心血管疾病的严重阶段。易发生心力衰竭的人群多为老年人,因其心脏功能下降、顺应性差、搏出量少、还常合并有其他器官系统的疾病,使病死率非常高,而且预后差。诱发老年人心力衰竭的因素很多,但主要的诱因还是肺部感染,而老年人又是肺部感染的易感人群,所以如何更好地控制肺部感染已成为治疗老年心力衰竭的关键。老年心力衰竭伴肺部感染的治疗也逐渐受到广大医护人员的高度重视。本文的目的是探讨老年心力衰竭并发肺部感染的病理机制,并尝试性地提出了治疗及护理方案。
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1 老年心力衰竭并发肺部感染的资料
高萌等[1]曾经报道了106例左心衰竭患者,其中60～69岁的老人并发肺部感染的概率为34.48%,70～79岁的老人并发肺部感染的概率高达38.00%,80～89岁为8.15%。在所有106例患者中,有83例合并有肺心病、肺气肿、慢性支气管炎、肾功能不全、糖尿病等疾病,肺部感染率为49.40%,只有23例患者无合并其他疾病,肺部感染率为21.74%。
宋琼[2]也曾报道了40例心脏患者,其中的30例约占75.00%由于肺部感染引起心力衰竭。40例患者全部用抗生素,7～10 d为1个疗程。除了用抗生素外,还让患者口服利尿剂及小剂量洋地黄类药物,对14例患者还应用了磷酸二酯酶抑制剂氨力农。结果共有36例(90%)的患者康复治愈,4例患者(10%)死亡。4例死亡中,1例属院外洋地黄过量,1例呼吸衰竭,1例全身衰竭,1例肾功能衰竭合并消化道出血。
2 老年心力衰竭并发肺部感染的发病机制
, 百拇医药
2.1 老年心力衰竭并发肺部感染的首要因素是年龄因素
老年人气道黏膜萎缩、呼吸道黏膜和黏液纤毛转运功能退化,导致呼吸道管腔狭窄、咳嗽反射功能减弱,进而影响分泌物排出,使老年人成为并发肺部感染的易感人群[3]。急性左心衰竭时,血流缓慢,也易造成细菌在肺血管内聚集,引发肺部感染。
2.2 药物因素也是老年心力衰竭并发肺部感染的主要因素
例如,使用地高辛可以抑制颗粒细胞的趋化性,进而影响肺部对感染的炎症反应;使用β受体阻断剂能够降低某些抗菌功能的肺泡表面活性物质的产生;使用阿司匹林则降低了机体清除细菌的能力;还有,皮质激素可以干扰吞噬细胞功能;吗啡能破坏黏液-纤毛运动,进而影响清除有害物质。
2.3 老年心力衰竭并发肺部感染的病原体因素
重症老年心力衰竭并发肺部感染患者,具有心脏进行性扩大、心力衰竭加重、症状反复性大等扩张型心肌病的综合特征。在心肌里长期存在未复制的病毒颗粒,但某种诱因导致机体抵抗力下降时,病毒就会开始复制并损伤心肌,加重心力衰竭。机体感染肺炎衣原体后,能产生特异性抗体,但这种免疫力不持久。反复感染和发病,是动脉粥样硬化和冠心病发病的病理基础。机体内源性保护机制削弱及免疫反应可以促进病原体在体内持续生长并引发炎症,导致血小板聚集、血管痉挛及血栓形成、粥样斑块形成[4]。心力衰竭时肺淤血和肺水肿成为细菌繁殖天然的培养基,使肺炎更加难以控制。以上各方面都会影响气道的正常结构及免疫机制,成为肺部感染的病理基础,进而诱发心力衰竭。
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2.4 老年心力衰竭并发肺部感染的护理因素
CHF患者心排血量无法满足机体需要,因此需要长期卧床静养,长期卧床则又使患者的呼吸道纤毛运动减弱,呼吸道的自净作用降低;CHF 患者普遍咳嗽无力,导致不能有效排痰,又会引发坠积性肺炎;长期服用安眠药的患者,则容易引起口腔分泌物等的误吸。若口腔护理不及时有效,口腔中的细菌也会越积越多,患者下呼吸道感染的可能性就越大。因为这些细菌原本依附于牙齿上,口腔护理不及时有效就会使这些细菌进入唾液,再随呼吸进入上呼吸道和其他细菌合并导致下呼吸道感染。
3 老年心力衰竭并发肺部感染的合理治疗
首先要加强老年患者的基础性疾病治疗,早期行痰培养和药敏试验选用敏感抗生素以及联合用药,是预防老年人肺部感染合并心力衰竭的关键。
3.1 抗生素应用
, 百拇医药
对于有慢性支气管炎病史的患者,一方面需要长期使用抗生素,另一方面又必须使用低肾毒性、广谱的抗生素。同时以2～3种抗生素并用疗效最好,用药的量要足、疗程长[5]。
3.2 利尿剂应用
老年心力衰竭伴肺部感染容易发生电解质紊乱,因此在使用利尿剂时,应使用短疗程、口服、小剂量、间歇性、排钾与保钾利尿剂并用的药物,还要采取联合用药、间断治疗的方法,减少电解质的紊乱。
3.3 强心剂应用
老年患者强心剂应用量小,因老年人肾血流灌注量低,肾小球滤过率减少,心肌细胞Na+-K+-ATP酶活性降低,所以对洋地黄的耐受性降低,老年人肌肉分布容积减少等都能够导致血浆中的地高辛浓度增加,并表现出毒性反应。所以,对于老年患者一般洋地黄用量为常规剂量的1/2～1/3即可,必要时用快速制剂。
, 百拇医药
3.4 氨力农应用
氨力农通过选择性抑制降解cAMP的磷酸二酯酶同功酶,使心肌细胞内cAMP含量增加,而cAMP又使钙离子从肌浆网及钙池中动员出来,细胞内钙离子浓度升高,与β-受体兴奋剂有协同作用,对心率、心律及动脉平均压无明显变化,且氨力农副作用较少[6]。
3.5 ACEI应用
为了减轻心脏前后负荷,防止心室“重构”,可以通过血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利通过抑制血管紧张素Ⅰ转变为活性很高的血管紧张素Ⅱ,抑制缓激肽的降解、扩张外周小血管、增加循环前列腺素的水平,也有利于纠正心功能不全患者低钾低镁、降低室性心律失常的发生[7]。还有,心力衰竭时释放的内皮素与肾素-血管紧张素系统都会起到增加外周血管阻力、减低心输出量的作用,而血管紧张素转换酶抑制剂刚好能够缓解内皮素的部分作用。
4 老年心力衰竭并发肺部感染的临床护理
, 百拇医药
①治疗基础性发病,合理控制用药剂量,即时观察用药效果,明确各项治疗的目的,做到有预见性的护理。②重视体温的变化,密切监测各项生命体征。③密切注意痰液的性质及量,如遇到痰液颜色变黄、痰液增多的情况,应及时采取措施[8-9]。④卧床患者加强翻身、叩背,保持排痰通畅,同时鼓励患者积极排痰。⑤为有效地促进痰液排出,可进行常规生理盐水加庆大霉素雾化吸入,3 次/d。⑥为了防止交叉感染,要加强病房管理,限制探视人员,房间每日至少用紫外线照射消毒1 次。⑦为了增强患者抵抗力,要鼓励患者进食营养高、易消化的食物。⑧为了防止糖尿病等的复发,防止增加感染的机会,要严密监测血糖、肾功能的变化,同时要严格控制血糖[10]。
[参考文献]
[1]高萌,卢丽华.老年急性左心力衰竭竭并发肺部感染的探讨[J].护士进修杂志,2003,18(7):623-624.
[2]宋琼.老年人心力衰竭伴肺部感染40例临床分析[J].河北医学,1995,1(2):117-118.
, 百拇医药
[3]王琴,邓官泽.肺部感染与心力衰竭的48 例观察报道[J].四川省卫生管理干部学院学报,2003,22(3):239.
[4]张贵陈.老年人肺部感染诱发早期心力衰竭98 例临床分析[J].南通医学院学报,2000,20(4):400-401.
[5]诸葛海鸿,孙琳.慢性充血性心力衰竭患者肺部感染的护理[J].医学研究生学报,2002,15(3):263-265.
[6]卢才义,王士雯,赵玉生,等.肺部感染与老年多器官功能衰竭的研究[J].中国实用内科杂志,2006,26(4):259-261.
[7]胡金霞.老年急性心力衰竭并发肺部感染患者的护理[J].实用医药杂志,2006,23(4):469.
[8]高宪,方慧娟,高旭灵.血管紧张素转换酶抑制剂对老年心力衰竭患者血浆脑钠肽水平的影响[J].中国医药导报,2008,5(15):36.
[9]周莉华,张志清,康林,等.老年心力衰竭186例临床分析[J].中国医药导报,2008,5(19):39.
[10]万延梅.胺碘酮治疗老年心力衰竭合并快速房颤临床观察[J].中国现代医生,2008,46(26):53.
(收稿日期:2010-03-22), 百拇医药(姚志本)