VSD技术在大面积皮肤缺损手术设计中的应用(2)
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参见附件。
1.3.2 VSD设计
1.3.2.1 一期处理：所有患者均在相应麻醉下行一期彻底清创，祛除失活组织，有骨外露的创面尽量选用替代疗法，覆盖骨外露处，若创面较大，可将设计好的VSD敷料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创面，若创面较深，可将设计好的VSD敷与以叠加填充底部，不留死腔。选用VSD聚乙烯乙醇水化海藻泡沫覆盖创面，此泡沫内含有多侧孔引流管，有利于创面生成的坏死组织液化后及时引出体外，利于肉芽组织生长，根本不同创面设计覆盖固定VSD材料，用半透膜密封前，应袪除创面周边失活的角质层，再用75%的医用酒精擦洗创面周围健康皮肤以利于半透膜的黏附，擦洗范围大于2 cm。良好的封闭是保证有效引流的关键，出管的方向应以方便密封为原则，每根引流管周围的VSD敷料不宜超过2 cm，即4～5 cm宽的VSD敷料中必需有一根引流管[1]，连接吸引器查无漏气后，调节合适负压(一般控制在-125～-450mmHg范围内)，负压有效标志，VSD材料管型形成、泡沫坚实，形成持续负压环境。
术后常规对症治疗，观察VSD系统是否流畅，即时冲管，防止管道阻塞，造成创面坏死组织积聚，观察VSD材料硬度管型及封膜的紧张情况。10 d左右更换VSD材料，术中应留意创面肉芽组织的生长情况，以确定二期植皮的合适时期。
1.3.2.2 二期处理：取皮的设计决定着术后整体恢复的美观程度和患者术后的自信心，一个完美的手术设计是术者智慧和临床经验的折射。本组患者18例，经过巧妙构思，使患者在承受不幸伤害的之时最大可能地恢复患者术后的整体美观度，18例患者经过1 ～5次不等VSD材料后植皮，植皮后均成活。随访6～12个月，患者植皮后，经逐步功能练习患肢功能得以恢复。
2 结果
18例患者均获得随访，随访时间为6～12个月，平均9个月，创面全部愈合，患肢功能逐步恢复，本组病历证明VSD负压封闭引流技术对大面积软组织缺损的二期植皮创造了有利条件，该材料能有效引流创区的坏死组织液化成分，可明显促进肉芽组织生长，10～20 d左右可做二期植皮治疗。本组病例证明VSD系统可有效地为大面积软组织缺损患者的二期植皮创造有利的条件，减少感染机会，缩短创面的愈合时间。
3 临床应用
现将本组病例其中2例摘选报道如下：
3.1 典型病例1
患者A，女，38岁，农用机绞伤左小腿，致脱套伤，于外院治疗1周无效后，于2010年1月21日转入本院，门诊行必要检查后，以“左小腿脱套伤”收入院，于急诊下行一期清创，VSD系统持续负压吸引，10 d后袪除创面泡沫，创面肉芽组织生长良好，二期行网状植皮及皮瓣移位术，持续VSD负压吸引。
术后持续VSD负压吸引，记录24 h出入量，监测电解质及酸碱变化，术后10 d，去除VSD泡沫，网状植皮全部成活。与术前设计相符，术后12个月随防，植皮全部成活，关节活动正常，手术效果满意(图1～4)。
3.2 典型病例2
患者B，男，52岁，于2010年10月17日因车祸伤致右足开放辗挫伤，多发骨折，伤后由他人急送本院，门诊行必要检查后，以“右足开放骨折、脱套伤”收入院，于急诊下行一期清创，VSD系统持续负压吸引，10 d后去除创面泡沫，创面肉芽组织生长良好，二期行网状植皮，持续VSD负压吸引。
术后持续VSD负压吸引，记录24 h出入量，监测电解质及酸碱变化，术后10 d，去除VSD泡沫，网状植皮全部成活。与术前设计相符，术后12个月随防，关节活动正常，手术效果满意(图5～8)。
4 讨论
4.1 VSD技术原理及进展
VSD技术由德国ULM大学Fleischman博士等于1992年首创，对促进创面的愈合作用在临床应用中已得到充分肯定，是一项简便而有效的理想方法[2]，国内由裘华德于1994年率先引进使用，近年来国内外学者应用其治疗多种急慢性皮肤组织缺损或促进移植皮肤成活，均取得良好效果[3-5]，持续负压吸引能促进局部的血液循环，促进肉芽组织生长，能明显增强在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞及成纤维细胞的增殖和微血管的密度[6]。试验研究发现，负压环境中创面血流量较负压前有显著增加[7]。组织学检查证实，负压封和引流的创面淋巴细胞浸润消退较快，增生期胶原合成出现较早，修复期可见到收缩性纤维合成增强[8-9]。VSD技能在广泛皮肤剥脱伤救治中并不是所有患者能用使用此技术，如有皮瓣转移和血管吻合口处就不易给予过高的压力。而此技术的关键之处就在于保持持续的密闭环境和有效的负压吸引，若二者缺一都会引起管腔阻塞，局部肿胀积液反而加重病情，因此应注重术后的监护。VSD是骨科创伤及感染性创面值得推广应用的一种治疗技术，其效果明显优于传统的换药及引流技术。
4.2手术指征
大面积软组织缺损(创面有血运)脱套伤 经久不愈压疮，骨外露，体表化脓性感染溃疡，急慢性骨髓炎及关节感染需手术引流者，骨筋膜室综合征，开放性骨折合并感染者等，VSD材料覆盖前应创面彻底止血，禁用于活动性出血的创面。
4.3 传统治疗与VSD系统的对比
多年来，大面积组织缺损一直是临床处理的难题，传统方法治疗大面积皮肤缺损存在着疗程长，坏死组织引流不充分，不利于肉芽组织生长，渗出物将组织与敷料粘连，换药时给患者带来极大的痛苦，即便油纱敷盖效果也不甚良好，且换药频繁，增加创面的感染机会和全身并发症的发生，创面肉芽组织生长速度不均衡，水肿较重均不利于二期植皮。增加了医护工作人员的工作量，且疗效不显著。VSD负压封闭系统可有效地克服以上各种缺点，及时引出创面坏死液化组织，相当于在创面形成一个持续性的负压清创环境，保证创面清洁，确保肉芽组织同步生长，单向活瓣功能的半透膜具有分子阀门效应，创面坏死组织分解的有害气体可经半透膜渗出膜外，不影响创面“呼吸”，又可有效地阻止外界感染源的介入，减少因频烦换药感染的可能性和医护工作人员的工作量，且疗效显著，泡沫下肉芽组织同步均衡生长均有利于二期植皮的成活，大大缩短患者疗程。
4.4 几点说明
术后患肢制动，避免因肢体活动造成半透膜的撕脱漏气情况的发生，随时观察VSD系统的负压状况及负压环境，留意泡沫的管型及泡沫硬度，观察VSD系统是否通畅，随时注意有无管道阻塞的发生，及时冲管，如发现漏气现象，应及时更换半透膜，稳定负压环境。注意负压范围是否控制在-450~-125mmHg，留意引流液的颜色与引流量的变化。若引流液为新鲜血液应停止负压吸引，查明出血原因，每天吸出的渗出物中含有大量蛋白液体电解质等，应防止发生负氮平衡和酸碱失衡水电解质紊乱，准确记录24 h出入量，保持出入平衡。虽然VSD封闭了创面使其处于相对隔离的状态，但抗感染治疗仍不可忽视，据血液和引流液的菌培养和药敏试验选择敏感抗生素及抗生素厌氧菌药物。对于创面无血运如大面积的骨外露或者内固定物外露的病历疗效欠佳，应用外固定的患者封膜较困难，术后封闭环境难以维持，目前VSD费用相对昂贵。
[参考文献]
[1] 刘伟，张可帅.VSD负压密封引流治疗创伤软组织缺损40例的临床观察[J] ......
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