胃溃疡合并胃穿孔急诊处理体会(2)
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参见附件。
3.1.2 胃穿孔的误诊 同时在诊断时要注意与慢性胆囊炎急性发作、急性阑尾炎、急性肠梗阻、输尿管结石、急性胰腺炎进行区别，以免误诊。对缺乏典型临床表现、无胃十二指肠溃疡病史的患者，在诊断时应注意与以上疾病的鉴别诊断，同时结合X线检查示膈下有无游离气体，另外还可结合超声等以明确诊断。
3.2 胃溃疡合并胃穿孔的治疗
3.2.1 保守治疗原则 胃溃疡合并胃穿孔患者通常是急诊，急诊行手术修补不能对患者胃部环境进行调节如抑制胃酸分泌及抗幽门螺杆菌等，因此往往术后复发率较高，另一方面腹腔镜手术并发症较多，患者恢复慢，医疗费用开支增大，加重了患者的经济负担，因此，笔者认为，在急诊确诊的胃溃疡合并胃穿孔患者在符合保守治疗的原则下尽量不进行腹腔镜修补手术，保守治疗的原则是：患者年龄在60岁以下，身体状况好，且穿孔孔径小，患者症状较轻，腹腔内感染不严重，同时排除恶性肿瘤及外伤性穿孔的患者，可考虑采用保守治疗。但在治疗过程中应密切观察患者情况，并通过X线检查等方式对保守治疗的患者进行跟踪。确定穿孔部位愈合情况。如患者病情反复或恶化，应立即行腹腔镜修补手术。
3.2.2 腹腔积液的处理及胃肠减压 胃穿孔患者急性穿孔后，消化液会渗出进入腹腔，引起化学性腹膜炎，随着细菌的滋生，可并发细菌性腹膜炎，如不及时治疗，后果相当严重。因此早期诊断治疗，是阻断消化液渗出、使腹膜炎症局部化的关键[6]，本组32例患者中31例保守治疗成功与早期准确诊断有一定的关系。胃肠减压也是保守治疗的重要环节，减压后，可将胃液引出，减轻患者腹部体征，尽快缓解疼痛。
[参考文献]
[1] 黄原，罗键. 腹腔镜修补加洛赛克、替硝哗治疗十二指肠溃疡穿孔[J]. 中国内镜杂志，2000，6(6)：54-55.
[2] 张国然，何跃明，艾中立. 外伤性胃肠破裂穿孔延迟诊断48例分析[J]. 中国普通外科杂志，2000，9(5)：464-465.
[3] Tsumura H，lchikawa T，Hiyama E，et al. Laparoscopic and open approach in perforated peptic ulcer[J]. Hepatogastroenterology，2004，51(59)：1536-1539.
[4] 张经中，张超. 经腹腔镜修补胃十二指肠溃疡穿孔的体会[J]. 中国内镜杂志，2002，8(11)：93-94.
[5] 祝兆刚. 胃大部切除术治疗急性胃溃疡穿孔临床探讨[J]. 中国现代药物应用，2010，4(3)：79-80.
[6] 岑中权. 胃十二指肠溃疡穿孔临床分析[J]. 现代临床普通外科，2004，5(6)：15.
(收稿日期：2011-11-25)
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