钡餐与CT检查在食管癌术前诊断中的应用分析(2)
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CT可准确的评估肿块大小、范围，侵犯程度，尤其对中晚期食管癌帮助较大。
3.2.1 CT侧重于断层观察，对食管的管径增粗、管壁的增厚判断准确，对食管癌侵犯范围显示良好，弥补了食管钡餐造影的不足。
通常认为，食管壁厚度小于0.3 cm，大于0.5 cm者认定为管壁增厚[4]。本组36例患者中，食管病变厚度 < 1 cm者4例，均经手术完全切除；食管病变厚度在1～3 cm者27例，未能切除1例，食管壁厚度在3.1～4.0 cm者5例，未切除4例。病变厚度大于1 cm时多有邻近间隙侵犯。
正常食管平扫时CT值为20～30 HU，增强后强化均匀，强化值(增强后CT值与平扫CT值相减)为10～20 HU，静脉期黏膜明显强化。食管癌肿平扫CT值为20～45 HU，增强后不同类型表现有所不同，多为动脉期明显强化，且不均匀，动脉期强化后CT值为40～110 HU；其中局限肿块状病变动脉期强化度较低，多为40～70 HU；弥漫浸润病变动脉期强化明显，可达70～110 HU；静脉期CT值为60～110 HU，其中肿块型70～110 HU较动脉期明显强化；浸润型较动脉期有所降低，为70～90 HU；食管黏膜强化线变形。本组病例不同分型的肿瘤在增强扫描有其特点。
3.2.2 食管癌周围侵犯问题：食管外层无浆膜层而是纤维层，缺乏组织屏障，因此食管癌易于周围侵犯[5]；对于食管癌有无周围侵犯的判断至关重要。由于食管周围缺乏清晰的脂肪间隙对比，对于临近组织间隙的侵犯情况，主要依靠接触面的大小，接触组织器官的形态、密度及增强后局部强化程度来判断。
横轴位可评估病变与前后、左右组织结构之间的关系：矢状位、冠状位重建可清晰显示肿瘤纵向形态及周围接触面大小，对肿瘤分期和能否手术切除可作出重要判断；本组病例病变累及长度1～7 cm，通过矢状位、冠状位重建可清晰地显示主动脉弓及气管隆突受侵情况；其中1例隆突角变大，气管局部凹陷略移位，1例上段肿瘤喉室变形，均选择非手术治疗；1 例患者肿瘤压迫气管、支气管凹陷伴气管壁毛糙，行细致分离切除，但术后形成气管及胸腔漏；本组1例患者CT扫描示气管受压变形，提示气管、支气管受侵可能时，术前辅以放化疗缩小肿瘤，气管变形征象基本恢复，提示气管单纯受压、变形，而无侵犯和破坏，此病例仍做到了手术切除；提示对于术前评估不适合手术切除的病例，可以考虑术前放化疗观察肿瘤变化，如果适合切除可以再选择手术治疗；术前放化疗并可减少局部复发，提高手术切除率，及降低手术切除难度。
一般认为心房局部受压凹陷，与病变相邻的心包、心房局部强化明显，提示心包、心房受侵；食管与胸主动脉直接接触面缺乏脂肪，食管病变包绕胸主动脉的周径大于1/4时，提示胸主动脉受累可能；食管、脊柱与胸主动脉间存在一脂肪间隙，此间隙密度增高，增强扫描时强化明显，常提示动脉受侵。本组36例患者中4例与胸主动脉间脂肪间隙清晰，均完全切除。27例CT显示为胸主动脉被包绕小于1/4周径，其中仅1例未能切除。5例显示为胸主动脉被包绕大于1/4周径，1例肿瘤与心包间脂肪间隙消失、心房局部产生凹陷，邻近间隙强化明显；其中3例术中发现肿瘤与主动脉粘连，不能剥离，放弃手术，1例由于胸主动脉及心包受侵明显放弃手术，仅1例患者，CT检查提示心包及胸主动脉受侵仍行手术，术中经细致剥离手术切除。提示当CT显示胸主动脉及心包、心房受侵征象时应谨慎考虑手术。
3.2.3 CT扫描对评估纵隔淋巴结转移，多以淋巴结大小来判断，但对于淋巴结横径 < 1.0 cm淋巴结者，尤其是奇食窝或是膈肌脚后出现淋巴结，即使直径小于1.0 cm，其转移的并不少见[6]。本组病例CT提示纵隔淋巴结转移(横径 > 1.0 cm或是横径 < 1.0 cm淋巴结数目增多)20例；18例手术清除纵隔淋巴结，术后病理证实均为转移性淋巴结；CT未提示纵隔淋巴结转移(横径 < 1.0 cm)者3例，术后病理证实转移淋巴结5枚。因此本组病例提示要结合淋巴结数目，淋巴结形态，淋巴结强化方式，综合分析判断，对于大小在正常范围内的淋巴结[7]但多发细小、强化明显且中心有坏死的淋巴结，应考虑转移，术中应积极清除。
本组病例提示，对于具有早期食管癌临床症状，可首先选择钡餐初检，之后CT进一步检查可大大提高正确诊断率及检出率。对于肿瘤横径 ≤ 3 cm，胸主动脉被包绕小于1/4周径，局部淋巴结无明显增多或是单枚淋巴结直径不大于1 cm者可选择手术切除，对于显示为心包、心房及支气管分界不清可考虑先行放化疗后肿瘤切除；对于肿瘤较大又有局部浸润病患不适宜一期手术切除可考虑姑息性治疗以达到缓解梗阻；联合应用影像学检查可减少不必要的手术探查，对制订食管癌的手术治疗方案具有重要的参考意义[7-8]，是食管癌患者术前不可缺少的检查。
[参考文献]
[1] 李家德，刘柳恒，谢博文，等. 食管癌150例的X线与CT诊断分析[J]. 广西医学，2010，32(8)：928-929.
[2] 刘强. 食管造影与胸部CT对食管多发癌的诊断敏感性(附12例报告)[J]. 实用医学影像杂志2010，11(6)：365.
[3] 郭小明. 食管双重对比造影、螺旋CT 在食管癌T 分期中的对比应用[J]. 新疆医科大学学报，2009，32(6)：746-748.
[4] 王学文 ......
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