切开取石在复杂肾结石患者中的应用
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[摘要] 目的 探讨切开取石在复杂肾结石患者中的应用价值。 方法 总结106例患者手术经验，探讨不同手术方法的手术时间、术中失血量以及结石清除率。 结果 最大直径在3 cm以上的结石，肾盂切开取石的结石取净率较肾盂及肾实质切开取石和肾实质切开取石高，肾盂切开取石手术时间短，术中出血少，结石取净率高。 结论 开放手术是对于微创手术治疗的一种很好的补充，其适应范围更广，但是也要严格掌握其适应证，结合患者自身意愿选择手术方法。
[关键词] 切开取石；复杂肾结石；泌尿外科；手术
[中图分类号] R692.4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)03(a)-0160-02
输尿管结石是泌尿外科常见病，发病率较高，随着微创技术的出现和不断改进，其治疗方法的选择日趋多样化[1]，但是许多结石无法使用微创腹腔镜技术进行治疗，即使使用腹腔镜技术治疗，亦不能达到完全碎石的效果，且一些基层医院尚不具备微创下碎石的条件，所以本组总结本院2007年来行开腹手术治疗的泌尿系复杂结石患者106例，以更好地指导临床治疗，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年1月～2011年1月本院泌尿外科收治的尿路结石实施开放手术治疗的患者106例，其中，男63例，女43例，年龄21～74岁，平均(56.4±8.3)岁；实施肾盂切开取石53例、肾盂及肾实质切开取石36例、肾实质切开取石17例；单纯肉眼血尿者13例，单纯腰痛者50例，另外腰痛和血尿者均存在者40例，病程1 d～35年。
1.2 手术方法
本组患者均使用腰硬联合麻醉，术中患者取健侧卧位，常规选择第11肋间切口进入，逐层分离后，游离皮下组织等，至充分暴露输尿管上段和患侧肾脏，显露肾蒂，与静脉内快速静滴肌苷2.0 g，5 min后阻断肾蒂血流，并实施肾周冰块降温，减少氧耗量，肾盂切开取石者使用“Y”型切口，由肾脏后唇下端开始，使用1-0的肠线经肾下盏作两排长2～4 cm，宽3 mm的链扣式缝扎肾全层，之后行全层切开取石，对于实施肾实质切开取石者在局部物理降温后，阻断肾蒂，经Brodel线切开肾实质取石，手术方法与肾盂切开取石基本相同，肾盂及肾实质切开取石结合前两者方式进行，尽量减少对肾脏实质的损伤。
1.3 观察指标
以结石直径3 cm为界限，比较结石直径与切开方式关系，并统计3种手术方式的手术时间、术中失血量以及结石清除率。
1.4 统计学处理
应用SPSS 13.0软件进行，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间均数比较用方差分析，组间率的比较采用χ2检验，P < 0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 结石直径与切开方式关系比较
本组106例患者，其中采用肾盂切开取石53例患者中，有27例结石最大直径 ≥ 3 cm；选择肾盂及肾实质切开取石36例患者中，有36例结石最大直径 ≥ 3 cm；选择肾实质切开取石17例患者中，有17例结石最大直径 ≥ 3 cm；结石最大直径 ≥ 3 cm患者中选择肾实质切开取石比例等于肾盂及肾实质切开取石大于肾盂切开取石(χ2=10.291，P = 0.006)。
2.2 手术效果与手术方式关系
3种手术方式中手术时间以肾盂切开取石最快(P < 0.05)，肾实质切开取石手术时间最长；另外失血量比较，肾盂切开取石失血量少于肾盂及肾实质切开取石，二者少于肾实质切开取石(P < 0.05)；总的结石清除率以肾盂切开取石最高(P < 0.05)。见表1。
3 讨论
以往对于泌尿系结石实施开放手术，其手术切口长、创伤大、术后恢复慢，但开放手术，对于复杂结石，尤其是肾脏内的鹿角型结石的取净率高，同时手术时间相对较短，减少了麻醉时间，避免了大量0.9%氯化钠溶液冲洗造成的并发症，目前仍在许多基层医院广泛开展，并且鄢世兵等[2]认为结石性无功能性脓肾、结石合并黄色肉芽肿性肾盂肾炎、结石梗阻致肾功能丧失需再次手术切除及不能排除结石合并肾脏恶性肿瘤的患者，选择开放手术更安全可靠。本组对106例开放手术患者的经验进行总结，探讨结石最大直径与与手术方法的选择，并分析不同手术取石方法的手术时间、术中失血量以及结石清除率。
目前把2.5 cm的结石、鹿角状结石、多发性结石、异位肾结石、感染石及孤立肾结石列为复杂肾结石[3]。本组采用肾盂肾后唇联合切开，暴露整个肾内集合系统，方便了取出巨型鹿角形肾结石，对于某些鹿角支不能拉出，可轻推、拉、旋转，或用脑膜剥离器等撬出。如遇结石巨大，占满肾盂及肾上、中、下盏，或鹿角支多，且盏颈狭窄，取石仍感困难时，可按切肾下盏的方法切开肾上盏2～3 mm，术者用左手捏紧肾外缘，右手用取石钳钳住结石向后拉，助手用尖刀切开狭窄的盏颈，这样可取出多支嵌顿的巨型鹿角形肾结石[4]。本组发现对于最大直径在3 cm以上的结石，选择肾盂切开取石的结石取净率远较使用肾盂及肾实质切开取石和肾实质切开取石者高。但是在临床治疗中，必须根据患者结石位置选择手术方式，不能盲目的选择单纯肾盂切开取石，以免结石残留，而且笔者还注意到，术中必须充分游离肾脏及输尿管上段，且将肾脏翻转，使肾盂切口充分暴露，术后不追求一次结石取净率，留置肾造瘘管及双J管，便于2期取石[5]。并且对于肥胖、结石靠近输尿管起始段的患者，因后腹腔脂肪组织多，随着患者的呼吸腹膜可后移，有时会影响视野的显露[6]。所以开放手术是对于微创手术治疗的一种很好的补充，其适应范围更广，但是也要严格掌握其适应证，结合患者自身意愿选择手术方法。
[参考文献]
[1] 周赵斌，蒋书算，邓海. 腹腔镜与开放手术治疗输尿管上段结石的对照研究[J]. 中国医药指南，2010，8(22)：51-53.
[2] 鄢世兵 ......
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