可调压分流管在脑积水治疗中的应用效果(1)
[摘要] 目的 探讨可调压分流管在脑积水治疗中的应用效果。 方法 对本院2009年4月～2014年4月收治的40例脑积水患者行脑室-腹腔分流术，其中20例患者采用可调压分流管(实验组)，20例患者采用固定压力分流管(对照组)，观察并比较两组的疗效。 结果 实验组患者术后有效率为90%(18/20)，高于对照组的75%(15/20)，差异有统计学意义(P<0.05)；实验组患者的并发症发生率为10%，低于对照组的30%，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 应用可调压分流管行脑室-腹腔分流术的分流效果优于传统定压式分流管。
[关键词] 可调压式分流管；脑室-腹腔分流术；脑积水
[中图分类号] R742.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2014)12(b)-0053-03
脑积水是神经外科医生所面临的最常见的问题之一，它是因先天畸形、神经系统感染、肿瘤、创伤等因素导致脑脊液在大脑内积聚，从而继发颅内压力增高，脑室增大。交通性脑积水和非交通性脑积水的概念被提出，并得到广泛应用和推广，虽然发生的部位不同，但这两种形式的脑积水在本质上都是梗阻性的[1]。大部分脑积水需行脑室分流，如脑室-腹腔分流术(ventricle-peritoneal shunt，VPS)[2]。目前应用的分流管多为固定压力分流管，分流阀开放压力恒定不可调，这种分流管术后容易出现脑脊液分流不足或者过度分流，导致硬膜下出血、脑积水持续不缓解、裂隙脑室综合征等并发症[3]，因此可能需要重新更换分流管。近年来，可调压式分流管的出现，可以在术后随时改变分流阀开放压力，避免了因分流不足或分流过度需要再次手术更换阀门等问题。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择内蒙古自治区人民医院2009年4月～2014年4月诊治的脑积水患者40例，临床表现为头痛38例，恶心、呕吐30例，步态不稳18例，反应迟钝和(或)记忆力减退24例，尿失禁10例，其他还伴随意识状态改变、头晕、复视、共济失调。将40例患者分为实验组和对照组，每组20例。实验组男11例，女9例；年龄12～78岁，平均(51.00±0.01)岁；其中颅脑损伤后6例，自发性蛛网膜下腔出血后4例，颅内肿瘤引起的2例，原因不明8例。对照组男10例，女10例，年龄8～73岁，平均(50.00±0.03)岁；其中外伤性颅脑损伤后8例，自发性蛛网膜下腔出血后3例，颅内肿瘤引起的2例，原因不明7例。所有患者均行头颅CT或MRI确诊为脑积水，Evans指数(额角最大宽度/双顶最大径)≥0.33，证实脑室系统不同程度扩大[4]。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者(患者家属)均知情同意并签署知情同意书。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
实验组采用美国强生公司的Codman Hakim可调压阀，该阀可通过体外无创性的调节分流阀的开放压力，18档压力设置，压力范围30～200 mm H2O，步进10 mm H2O。对照组采用美国强生公司的Codman抗虹吸分流管。
1.2.1 手术方式 所有患者均行VPS分流术，所有手术均在插管全麻下完成。患者选择额角穿刺，在额部发际内作一个直切口，于中线旁2.5 cm冠状缝前2.5 cm处钻骨孔，“十”字形切开硬脑膜，脑室端引流管在针芯的引导下垂直外耳道连线插入侧脑室，插入深度6～7 cm，见有脑脊液流出，说明侧脑室穿刺成功。对照组根据术前腰穿压力选择合适压力定压分流管，脑室端置入侧脑室三角区，深度8～10 cm。可调压阀置于耳后头皮下(便于术后调压)，经颈胸达右下腹，将腹腔端置入腹腔，然后于左下腹行旁正中切口，切开腹膜，将可调压分流阀门分别与脑室段和腹腔段进行连接，分流阀门放置在距骨孔1～2 cm处的头皮下。术中脑室穿刺成功后，立即测量脑脊液压力，以低于10～20 mm H2O设定调压阀开放压力值。手术前1 h预防性应用抗生素，手术后48 h内给予预防感染治疗。
1.2.2 术后调压 开放压调节的多少以及调节频率要由三方面决定：临床表现、影像学表现以及颅内压的变化。由高向低逐步调节，每次压力调整以10 mm H2O宜，24 h内的调压幅度应<40 mm H2O。
1.3 随访
所有患者出院后随访6个月。随访内容包括病情变化、头颅影像学检查、可调压分流阀的开放压力和调节的次数、分流系统的感染、分流系统堵塞、发生硬膜下积液或硬膜下血肿和脑脊液分流过度或不足等并发症。
1.4 临床效果评价
术后应用基于基弗评分(Kiefer score)的脑积水恢复比值(recovery rate，RR)[4]进行评估，RR=(术前Kiefer score-术后Kiefer score)×10/术前Kiefer score。结合影像学，将RR≥5并影像学显示脑室系统缩小，无或少量硬膜下积液者视为脑积水完全缓解，RR≥5并影像学显示脑室缩小不明显，但脑积水处脑组织有复张，无间质性脑水肿视为脑积水部分缓解。有效率=(完全缓解+部分缓解)例数/总例数×100%。患者症状无好转，CT或MRI提示脑室系统无改变，甚至出现术后并发症视为无效。
1.5 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者术后2周、术后2～6个月行头颅CT扫描评估脑室大小，以及监测脑外积液的形成情况，再结合临床表现，综合评估患者脑积水缓解情况，并随访。实验组20例患者调压54次，平均调压(2.70±0.05)次/人，临床症状均有明显好转。其中调压次数最多为1例脑积水伴颅骨缺损患者，共调压6次。 (韩志桐 苏宁 张瑞剑)
[关键词] 可调压式分流管；脑室-腹腔分流术；脑积水
[中图分类号] R742.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2014)12(b)-0053-03
脑积水是神经外科医生所面临的最常见的问题之一，它是因先天畸形、神经系统感染、肿瘤、创伤等因素导致脑脊液在大脑内积聚，从而继发颅内压力增高，脑室增大。交通性脑积水和非交通性脑积水的概念被提出，并得到广泛应用和推广，虽然发生的部位不同，但这两种形式的脑积水在本质上都是梗阻性的[1]。大部分脑积水需行脑室分流，如脑室-腹腔分流术(ventricle-peritoneal shunt，VPS)[2]。目前应用的分流管多为固定压力分流管，分流阀开放压力恒定不可调，这种分流管术后容易出现脑脊液分流不足或者过度分流，导致硬膜下出血、脑积水持续不缓解、裂隙脑室综合征等并发症[3]，因此可能需要重新更换分流管。近年来，可调压式分流管的出现，可以在术后随时改变分流阀开放压力，避免了因分流不足或分流过度需要再次手术更换阀门等问题。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择内蒙古自治区人民医院2009年4月～2014年4月诊治的脑积水患者40例，临床表现为头痛38例，恶心、呕吐30例，步态不稳18例，反应迟钝和(或)记忆力减退24例，尿失禁10例，其他还伴随意识状态改变、头晕、复视、共济失调。将40例患者分为实验组和对照组，每组20例。实验组男11例，女9例；年龄12～78岁，平均(51.00±0.01)岁；其中颅脑损伤后6例，自发性蛛网膜下腔出血后4例，颅内肿瘤引起的2例，原因不明8例。对照组男10例，女10例，年龄8～73岁，平均(50.00±0.03)岁；其中外伤性颅脑损伤后8例，自发性蛛网膜下腔出血后3例，颅内肿瘤引起的2例，原因不明7例。所有患者均行头颅CT或MRI确诊为脑积水，Evans指数(额角最大宽度/双顶最大径)≥0.33，证实脑室系统不同程度扩大[4]。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者(患者家属)均知情同意并签署知情同意书。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
实验组采用美国强生公司的Codman Hakim可调压阀，该阀可通过体外无创性的调节分流阀的开放压力，18档压力设置，压力范围30～200 mm H2O，步进10 mm H2O。对照组采用美国强生公司的Codman抗虹吸分流管。
1.2.1 手术方式 所有患者均行VPS分流术，所有手术均在插管全麻下完成。患者选择额角穿刺，在额部发际内作一个直切口，于中线旁2.5 cm冠状缝前2.5 cm处钻骨孔，“十”字形切开硬脑膜，脑室端引流管在针芯的引导下垂直外耳道连线插入侧脑室，插入深度6～7 cm，见有脑脊液流出，说明侧脑室穿刺成功。对照组根据术前腰穿压力选择合适压力定压分流管，脑室端置入侧脑室三角区，深度8～10 cm。可调压阀置于耳后头皮下(便于术后调压)，经颈胸达右下腹，将腹腔端置入腹腔，然后于左下腹行旁正中切口，切开腹膜，将可调压分流阀门分别与脑室段和腹腔段进行连接，分流阀门放置在距骨孔1～2 cm处的头皮下。术中脑室穿刺成功后，立即测量脑脊液压力，以低于10～20 mm H2O设定调压阀开放压力值。手术前1 h预防性应用抗生素，手术后48 h内给予预防感染治疗。
1.2.2 术后调压 开放压调节的多少以及调节频率要由三方面决定：临床表现、影像学表现以及颅内压的变化。由高向低逐步调节，每次压力调整以10 mm H2O宜，24 h内的调压幅度应<40 mm H2O。
1.3 随访
所有患者出院后随访6个月。随访内容包括病情变化、头颅影像学检查、可调压分流阀的开放压力和调节的次数、分流系统的感染、分流系统堵塞、发生硬膜下积液或硬膜下血肿和脑脊液分流过度或不足等并发症。
1.4 临床效果评价
术后应用基于基弗评分(Kiefer score)的脑积水恢复比值(recovery rate，RR)[4]进行评估，RR=(术前Kiefer score-术后Kiefer score)×10/术前Kiefer score。结合影像学，将RR≥5并影像学显示脑室系统缩小，无或少量硬膜下积液者视为脑积水完全缓解，RR≥5并影像学显示脑室缩小不明显，但脑积水处脑组织有复张，无间质性脑水肿视为脑积水部分缓解。有效率=(完全缓解+部分缓解)例数/总例数×100%。患者症状无好转，CT或MRI提示脑室系统无改变，甚至出现术后并发症视为无效。
1.5 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者术后2周、术后2～6个月行头颅CT扫描评估脑室大小，以及监测脑外积液的形成情况，再结合临床表现，综合评估患者脑积水缓解情况，并随访。实验组20例患者调压54次，平均调压(2.70±0.05)次/人，临床症状均有明显好转。其中调压次数最多为1例脑积水伴颅骨缺损患者，共调压6次。 (韩志桐 苏宁 张瑞剑)