重组人组织纤溶酶原激活物联合尿激酶治疗急性脑梗死的效果分析(3)
尿激酶是第一代溶栓药物，价格远低于rtPA，尽管在美国已不再批准尿激酶用于急性脑梗死静脉溶栓，但它仍可用于急性脑梗死动脉溶栓治疗，而且在中国，急性缺血性脑卒中诊治指南仍将尿激酶做为一线溶栓药物[16]。有研究发现，急性脑梗死用尿激酶原行动脉溶栓治疗可以使闭塞的血管获得66%的再通率，远高于未行溶栓治疗的对照组，3个月后神经功能损伤改善的更明显。用rtPA静脉溶栓后继用尿激酶动脉溶栓能获得更多的血管再通率[17]。MELT研究显示[18]，急性脑梗死患者动脉内给予120 000 IU尿激酶作为团剂注射，之后在脑梗死发病6 h给予总量600 000 IU尿激酶，74%的患者血管再通或部分再通；尿激酶组比对照组预后良好的病例更多；3个月随访时显示尿激酶组与对照组相比总体死亡率及颅内出血率无明显差异。应用rtPA静脉溶栓后临床症状无改善的患者继续给予尿激酶动脉溶栓仍能从溶栓治疗中获益[19]。
为使更多的脑梗死患者从溶栓治疗中获益，本研究比较了rtPA联合尿激酶静脉溶栓与单用rtPA静脉溶栓治疗的有效性和安全性。结果显示，急性脑梗死患者从两组治疗中均可获益，两组治疗的有效性与安全性差异无统计学意义。
NIHSS提示神经功能损伤的程度，NIHSS下降反映神经功能改善。本研究中，两组治疗后NIHSS均下降，在3个月随访时，rtPA组下降了平均8.03分，而rtPA加尿激酶组下降了7.26分，提示神经功能均有明显改善，两组间比较差异无统计学意义。BI可以评估患者预后和日常生活能力，BI得分赿高，提示预后赿好。本研究中，大部分患者在3个月随访时BI评分达到80～100分，提示患者日常生活能力基本不受影响，经过溶栓治疗的患者残疾率更低。入组时，rtPA加尿激酶组的年龄比rtPA组年龄略大，尽管无统计学差异，也提示在年龄较大人群中本治疗方法仍是安全的。
本研究的新意在于，应用了20 mg rtPA后继续静脉给予500 000 IU尿激酶治疗，由于尿激酶除具有溶栓作用外，还可以降低血液中的纤维蛋白原及凝血因子水平，可以使rtPA的溶栓作用更加持续，避免溶栓过后再次出现高凝状态，防止脑卒中再发。
在调整了年龄、性别、入院时的血压、血糖、既往史、基线NIHSS和BI之后，两组患者均预后良好，两组间差异无统计学意义。rtPA加尿激酶组患者的发病到治疗的时间比rtPA组略长，提示在脑梗死发病3～6 h应用rtPA加尿激酶静脉溶栓治疗仍是安全、有效的。对于过了4.5 h rtPA静脉溶栓时间窗的患者，rtPA加尿激酶静脉溶栓更加符合中国指南的原则，有可能是使患者更多获益的良好选择。脑梗死往往给患者及其家庭带来很大的生活及经济负担，尿激酶溶栓费用比rtPA低很多，应用rtPA加尿激酶静脉溶栓，可以减少患者的治疗费用，有可能使更多患者有机会接受本治疗，并从中获益。
4 小结
中国患者中，对于发病6 h内的急性脑梗死患者，rtPA联合尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死安全有效，可使更多急性脑梗死患者从本治疗中获益。
[参考文献]
[1] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43(2)：1-7.
[2] Gezmu T，Schneider D，Demissie K，et al.Risk factors for acute stroke among South Asians compared to other Racial/Ethnic Groups[J].PLoS One，2014，9(9)：e108901.
[3] 裘丽红，韩新生，苏建，等.老年缺血性脑血管病患者的临床特点分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2014，16(6)：613-616.
[4] 陈旭，鲁晓华，马晓波，等.183例急性脑梗死与脑血管病危险因素关系分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012，10(3)：296-298.
[5] Wang LY，Xu J，Wang YL，et al.Effects of poststroke hypertension and hyperglycemia on functional outcomes in stroke patients without history of hypertension or diabetes[J].CNS Neurosci Ther，2012，18(11)：942-944.
[6] Gumbinger C，Reuter B，Stock C，et al.Time to treatment with recombinant tissue plasminogen activator and outcome of stroke in clinical practice：retrospective analysis of hospital quality assurance data with comparison with results from randomised clinical trials[J].BMJ，2014，348：g3429.
[7] A Dharmasaroja P，Muengtaweepongsa S，Pattaraarchachai J，et al.Stroke outcomes in Thai elderly patients treated with and without intravenous thrombolysis[J].Neurol Int，2013， 5(3)：e15.
[8] 李欣，李雯，刘凌云.依达拉奉联合rt-PA超时间窗静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效[J].中国老年学杂志，2013， 33(14)：3287-3288. (李莹等)
为使更多的脑梗死患者从溶栓治疗中获益，本研究比较了rtPA联合尿激酶静脉溶栓与单用rtPA静脉溶栓治疗的有效性和安全性。结果显示，急性脑梗死患者从两组治疗中均可获益，两组治疗的有效性与安全性差异无统计学意义。
NIHSS提示神经功能损伤的程度，NIHSS下降反映神经功能改善。本研究中，两组治疗后NIHSS均下降，在3个月随访时，rtPA组下降了平均8.03分，而rtPA加尿激酶组下降了7.26分，提示神经功能均有明显改善，两组间比较差异无统计学意义。BI可以评估患者预后和日常生活能力，BI得分赿高，提示预后赿好。本研究中，大部分患者在3个月随访时BI评分达到80～100分，提示患者日常生活能力基本不受影响，经过溶栓治疗的患者残疾率更低。入组时，rtPA加尿激酶组的年龄比rtPA组年龄略大，尽管无统计学差异，也提示在年龄较大人群中本治疗方法仍是安全的。
本研究的新意在于，应用了20 mg rtPA后继续静脉给予500 000 IU尿激酶治疗，由于尿激酶除具有溶栓作用外，还可以降低血液中的纤维蛋白原及凝血因子水平，可以使rtPA的溶栓作用更加持续，避免溶栓过后再次出现高凝状态，防止脑卒中再发。
在调整了年龄、性别、入院时的血压、血糖、既往史、基线NIHSS和BI之后，两组患者均预后良好，两组间差异无统计学意义。rtPA加尿激酶组患者的发病到治疗的时间比rtPA组略长，提示在脑梗死发病3～6 h应用rtPA加尿激酶静脉溶栓治疗仍是安全、有效的。对于过了4.5 h rtPA静脉溶栓时间窗的患者，rtPA加尿激酶静脉溶栓更加符合中国指南的原则，有可能是使患者更多获益的良好选择。脑梗死往往给患者及其家庭带来很大的生活及经济负担，尿激酶溶栓费用比rtPA低很多，应用rtPA加尿激酶静脉溶栓，可以减少患者的治疗费用，有可能使更多患者有机会接受本治疗，并从中获益。
4 小结
中国患者中，对于发病6 h内的急性脑梗死患者，rtPA联合尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死安全有效，可使更多急性脑梗死患者从本治疗中获益。
[参考文献]
[1] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43(2)：1-7.
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[4] 陈旭，鲁晓华，马晓波，等.183例急性脑梗死与脑血管病危险因素关系分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012，10(3)：296-298.
[5] Wang LY，Xu J，Wang YL，et al.Effects of poststroke hypertension and hyperglycemia on functional outcomes in stroke patients without history of hypertension or diabetes[J].CNS Neurosci Ther，2012，18(11)：942-944.
[6] Gumbinger C，Reuter B，Stock C，et al.Time to treatment with recombinant tissue plasminogen activator and outcome of stroke in clinical practice：retrospective analysis of hospital quality assurance data with comparison with results from randomised clinical trials[J].BMJ，2014，348：g3429.
[7] A Dharmasaroja P，Muengtaweepongsa S，Pattaraarchachai J，et al.Stroke outcomes in Thai elderly patients treated with and without intravenous thrombolysis[J].Neurol Int，2013， 5(3)：e15.
[8] 李欣，李雯，刘凌云.依达拉奉联合rt-PA超时间窗静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效[J].中国老年学杂志，2013， 33(14)：3287-3288. (李莹等)