肝动脉化疗栓塞术治疗肝癌破裂出血15例临床分析
【摘要】目的探讨肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌破裂出血的方法和临床效果。方法15例原发性肝癌破裂出血患者行肝动脉化疗栓塞术。结果15例原发性肝癌出血患者得到完全控制。其中5例TACE术后1周内进行肿瘤完全切除术；4例术后2个月查CT示肿瘤缩小，身体综合情况允许，行二期手术切除；6例身体综合情况不良好的患者，没有进行手术，但依据病情行2～5次介入治疗,经观察肿瘤均有不同程度的缩小和坏死，延长了患者的寿命，提高患者的生存质量。结论肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌破裂出血疗效肯定,创伤小、恢复快，是治疗肝癌破裂出血的首选疗法。
【关键词】肝癌；破裂出血；肝动脉灌注化疗栓塞术
原发性肝癌破裂出血是肝癌患者的主要死亡原因之一，发病急、症状重、病死率高。临床通常采取积极扩容、止血，急诊手术治疗。近年来，肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)对肝癌破裂出血的介入治疗技术越来越受临床关注。笔者所在医院2005年3月~2010年3月对15例肝癌破裂出血患者采用TACE治疗，效果满意，现报道如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料本组15例，男12例，女3例。年龄40~68岁,平均54岁。其中有明确肝癌病史2例。其临床症状为较剧烈右上腹或中上腹疼痛伴腹膜刺激征,其中3例伴面色苍白、胸闷、冷汗等失血性休克表现。8例行腹腔穿刺证实腹腔内出血。均经CT或MR、B超提示肝癌破裂出血。出血部位在肝右叶11例,肝左叶4例，肝癌直径4.5~14.5 cm。
1.2治疗方法采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管,导入5 F肝管首先插至肠系膜上动脉进行造影,并延迟至静脉期观察门静脉情况。再将导管插至肝固有动脉进行造影,观察肿瘤染色、血供及出血情况,确诊后在肝左、右动脉内或使用微导管超选择插管至肿瘤供血动脉内注入明胶海绵颗粒，边栓塞边造影直至出血停止。同时在肝动脉内给予化疗药物及碘化油乳剂行化疗栓塞术。术后进行抗感染、扩容、保肝等对症治疗。
1.3血管造影情况本组15例患者造影显示肝肿瘤染色及供血动脉迂曲扩张、造影剂外溢或出血动脉异常等征象。门静脉主干10例通畅,3例有不同程度的狭窄或受侵征象,2例完全闭塞。
, 百拇医药
2结果
15例全部插管成功并行TACE，均有效控制出血。其中5例TACE术后1周内进行肿瘤完全切除术；4例术后2个月查CT示肿瘤缩小，身体综合情况允许，行二期手术切除；6例身体综合情况不良好的患者，没有进行手术，但依据病情行2～5次介入治疗,经观察肿瘤均有不同程度的缩小和坏死，延长了患者的寿命，提高患者的生存质量。
3讨论
肝癌破裂出血如抢救不及时，病死率高达100%。依据腹腔穿刺、超声检查、CT及动脉造影,结合病情和临床表现,肝癌破裂出血一般都能做出正确的诊断。常规治疗肝癌破裂出血主要采用积极扩容、止血、防治休克等内科综合措施，在治疗无效、病情危急的时候立即进行急诊手术[1，2]。但临床上发生肝癌破裂的患者多为中晚期肝癌，这类患者常常合并严重的肝硬化，患者凝血机制较差，而肿瘤破裂多发生在动脉性出血，出血量大迅猛，内科综合手段往往止血困难较大，容易致患者失血性休克，快速加重患者的肝肾功能衰竭，甚至肝性脑病的发生，因此，临床上真正急诊手术的成功率很低，病死率却很高。因此有学者提出治疗肝癌破裂出血首先应采取止血的有效措施，其次才是治疗肝癌[3，4]。
, 百拇医药
随着医学的发展，微创介入治疗技术TACE对肝癌破裂出血的治疗效果逐渐被临床关注。TACE治疗肝癌破裂出血有如下优越性：(1)操作简单、创伤小、适应证广，快速止血。不用开腹，对患者要求低，局部麻醉下就可手术。即便患者出血量大已经休克，也不耽误进行，手术中同时可通过快速输液、输血、纠正休克。TACE术不仅将供应肿瘤的肝动脉全部栓塞，同步采取造影对肿瘤的其他供血动脉一并栓塞，防止侧枝循环的建立，可达到快速止血效果。(2)术中通过造影进一步观察肿瘤的大小、位置、血供以及出血情况，为择期肿瘤切除提供依据，创造条件。本组5例均在TACE术后1周内进行肿瘤完全切除，无严重并发症及死亡。4例术后2个月行二期手术切除。(3)对没有手术治疗机会的患者，TACE术急诊止血，挽救了患者的生命，使后续治疗成为可能。本组6例术后定期施行TACE，经检查发现原来的肿瘤均有不同程度的缩小和坏死，达到了抑制肿瘤生长的效果，延长了患者的生存期限，是较为有效的姑息性治疗手段。
在进行TACE术时要尽量采取超选择插管，尽可能靠近出血的肝动脉进行栓塞，最大保护正常肝组织，诊断明确后尽早手术，争取抢救时间。总之，笔者认为TACE是治疗肝癌破裂出血的安全、快速、有效的治疗方法，创伤小、止血效果好、患者身体恢复快，止血同时又为部分患者施行二次手术创造了条件，可作为治疗肝癌破裂出血的首选疗法。
, 百拇医药
参考文献
[1]田力平，钱海鑫.肝癌破裂出血急诊手术的必要性及疗效评价.中国急救医学，2000，20(10)：611.
[2]刘嘉林，李军，鲍世韵，等.急诊肝动脉栓塞治疗原发性肝癌自发破裂出血(附38例报告).中国普外基础与临床杂志，2003，10(3)：276-277.
[3]于淼，张金山，梁丽.介入疗法在肝癌治疗中的应用.实用外科杂志，1992，12(5)：230-231.
[4]尹修才,董建伟,李新成.肝癌破裂出血21例外科处理体会.中国当代医药，2010，17(1):144.
【收稿日期】2011-04-07
(本文编辑：陈春梅), 百拇医药(马海庆 魏涛 池永娥)
【关键词】肝癌；破裂出血；肝动脉灌注化疗栓塞术
原发性肝癌破裂出血是肝癌患者的主要死亡原因之一，发病急、症状重、病死率高。临床通常采取积极扩容、止血，急诊手术治疗。近年来，肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)对肝癌破裂出血的介入治疗技术越来越受临床关注。笔者所在医院2005年3月~2010年3月对15例肝癌破裂出血患者采用TACE治疗，效果满意，现报道如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料本组15例，男12例，女3例。年龄40~68岁,平均54岁。其中有明确肝癌病史2例。其临床症状为较剧烈右上腹或中上腹疼痛伴腹膜刺激征,其中3例伴面色苍白、胸闷、冷汗等失血性休克表现。8例行腹腔穿刺证实腹腔内出血。均经CT或MR、B超提示肝癌破裂出血。出血部位在肝右叶11例,肝左叶4例，肝癌直径4.5~14.5 cm。
1.2治疗方法采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管,导入5 F肝管首先插至肠系膜上动脉进行造影,并延迟至静脉期观察门静脉情况。再将导管插至肝固有动脉进行造影,观察肿瘤染色、血供及出血情况,确诊后在肝左、右动脉内或使用微导管超选择插管至肿瘤供血动脉内注入明胶海绵颗粒，边栓塞边造影直至出血停止。同时在肝动脉内给予化疗药物及碘化油乳剂行化疗栓塞术。术后进行抗感染、扩容、保肝等对症治疗。
1.3血管造影情况本组15例患者造影显示肝肿瘤染色及供血动脉迂曲扩张、造影剂外溢或出血动脉异常等征象。门静脉主干10例通畅,3例有不同程度的狭窄或受侵征象,2例完全闭塞。
, 百拇医药
2结果
15例全部插管成功并行TACE，均有效控制出血。其中5例TACE术后1周内进行肿瘤完全切除术；4例术后2个月查CT示肿瘤缩小，身体综合情况允许，行二期手术切除；6例身体综合情况不良好的患者，没有进行手术，但依据病情行2～5次介入治疗,经观察肿瘤均有不同程度的缩小和坏死，延长了患者的寿命，提高患者的生存质量。
3讨论
肝癌破裂出血如抢救不及时，病死率高达100%。依据腹腔穿刺、超声检查、CT及动脉造影,结合病情和临床表现,肝癌破裂出血一般都能做出正确的诊断。常规治疗肝癌破裂出血主要采用积极扩容、止血、防治休克等内科综合措施，在治疗无效、病情危急的时候立即进行急诊手术[1，2]。但临床上发生肝癌破裂的患者多为中晚期肝癌，这类患者常常合并严重的肝硬化，患者凝血机制较差，而肿瘤破裂多发生在动脉性出血，出血量大迅猛，内科综合手段往往止血困难较大，容易致患者失血性休克，快速加重患者的肝肾功能衰竭，甚至肝性脑病的发生，因此，临床上真正急诊手术的成功率很低，病死率却很高。因此有学者提出治疗肝癌破裂出血首先应采取止血的有效措施，其次才是治疗肝癌[3，4]。
, 百拇医药
随着医学的发展，微创介入治疗技术TACE对肝癌破裂出血的治疗效果逐渐被临床关注。TACE治疗肝癌破裂出血有如下优越性：(1)操作简单、创伤小、适应证广，快速止血。不用开腹，对患者要求低，局部麻醉下就可手术。即便患者出血量大已经休克，也不耽误进行，手术中同时可通过快速输液、输血、纠正休克。TACE术不仅将供应肿瘤的肝动脉全部栓塞，同步采取造影对肿瘤的其他供血动脉一并栓塞，防止侧枝循环的建立，可达到快速止血效果。(2)术中通过造影进一步观察肿瘤的大小、位置、血供以及出血情况，为择期肿瘤切除提供依据，创造条件。本组5例均在TACE术后1周内进行肿瘤完全切除，无严重并发症及死亡。4例术后2个月行二期手术切除。(3)对没有手术治疗机会的患者，TACE术急诊止血，挽救了患者的生命，使后续治疗成为可能。本组6例术后定期施行TACE，经检查发现原来的肿瘤均有不同程度的缩小和坏死，达到了抑制肿瘤生长的效果，延长了患者的生存期限，是较为有效的姑息性治疗手段。
在进行TACE术时要尽量采取超选择插管，尽可能靠近出血的肝动脉进行栓塞，最大保护正常肝组织，诊断明确后尽早手术，争取抢救时间。总之，笔者认为TACE是治疗肝癌破裂出血的安全、快速、有效的治疗方法，创伤小、止血效果好、患者身体恢复快，止血同时又为部分患者施行二次手术创造了条件，可作为治疗肝癌破裂出血的首选疗法。
, 百拇医药
参考文献
[1]田力平，钱海鑫.肝癌破裂出血急诊手术的必要性及疗效评价.中国急救医学，2000，20(10)：611.
[2]刘嘉林，李军，鲍世韵，等.急诊肝动脉栓塞治疗原发性肝癌自发破裂出血(附38例报告).中国普外基础与临床杂志，2003，10(3)：276-277.
[3]于淼，张金山，梁丽.介入疗法在肝癌治疗中的应用.实用外科杂志，1992，12(5)：230-231.
[4]尹修才,董建伟,李新成.肝癌破裂出血21例外科处理体会.中国当代医药，2010，17(1):144.
【收稿日期】2011-04-07
(本文编辑：陈春梅), 百拇医药(马海庆 魏涛 池永娥)