白内障术中Ⅰ期后囊膜连续环形撕囊术87例临床观察
【摘要】目的对现代白内障术中I期后囊膜连续环形撕囊术87例临床效果观察。方法87例113眼行白内障超声乳化吸除或小切口白内障囊外摘除联合人工晶状体植入同时进行后囊膜连续环形撕囊术。其中白内障超声乳化吸除术85眼，小切口白内障囊外摘除术28眼。随访1个月~57个月。结果视力在1.0以上者36眼占31.9%，0.5~0.8者65眼占57.5%，0.1~0.4者11眼占9.7%，0.1以下者1眼占0.9%。新生膜4眼，发生率3.5%。行新生膜切开术1眼，切开率0.9%。手术主要并发症是玻璃体脱出。结论Ⅰ期后囊膜连续环形撕囊术是降低白内障手术后后囊膜混浊的一种简便、安全、有效的方法。减少了白内障术后发生后发性白内障的治疗费用。因其对术者显微手术熟练程度要求较高，操作不当可能出现严重的并发症，故临床应用须谨慎选择病例。
【关键词】后囊膜连续环形撕囊术；后囊膜混浊；前囊膜连续环形撕囊；人工晶状体
Ⅰ期后囊膜连续环形撕囊术(posterior continuous circular capsulorhexis，PCCC)作为降低后囊膜混浊(posterior capsule opacification，PCO)的一种手术方法已经广泛地应用于儿童期白内障。后囊膜混浊是人工晶状体植入术后影响视力的主要原因之一，目前尚无确切的预防方法。为了降低白内障术后PCO的发生率，在儿童后囊连续环形撕囊的基础上，对具有完整后囊的成年患者进行选择性后囊连续环形撕囊术，现将术中及术后并发症总结，现分析如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料2005年7月~2011年3月在笔者所在医院行白内障超声乳化吸除或小切口白内障囊外摘除联合人工晶状体植入同时进行 PCCC的患者87例113眼，男53例(69眼)，女34例(44眼)。年龄6~87岁，平均67.7岁。其中老年性白内障37眼，并发性白内障9眼，糖尿病性白内障39眼，先天性白内障19眼，外伤性白内障9眼。其中，行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术83眼，行白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术30眼。
1.2方法常规5%丙美卡因滴眼液表面麻醉后，行小切口白内障囊外摘除或白内障超声乳化吸除术，术中前囊膜均采用直径5~5.5 mm的连续环形撕囊(anterior continuous curvilinear capsulorhexis，ACCC)，残存皮质均用超声乳化仪Ⅰ/A系统清除。在白内障清除后，于囊袋内注入粘弹剂，将截囊针侧刃横行切开后囊，用囊膜剪沿后囊切开口一侧弧形剪开，形成一个三角形游离小瓣，撕囊镊夹住小瓣顶端，反时针方向环形撕破后囊膜光轴区，完成直径约4 mm的PCCC，然后植入后房型人工晶状体。有玻璃体脱出者均行前段玻切术。如囊袋不完整，则将人工晶状体植入睫状沟。
, 百拇医药
1.3观察时间最少1个月，最多57个月，平均37个月。
2结果
2.1术后视力术后最佳矫正视力：1.0以上者33眼占29.2%，0.5~0.9者59眼占52.2%，0.1~0.4者20眼占17.7%，0.1以下者1眼占0.9%，为术前曾行视网膜脱离术。
2.2PCCC并发症(1)玻璃体内脱出：PCCC术的主要并发症，均发生于IOL植入过程中。本组病例中17眼在植入IOL时发生玻璃体内脱出，经术中玻璃体切除，术后降眼压等处理后仍获得较好视力。该17眼主要发生于开展PCCC术的初期，后期发生率很低。(2)角膜水肿12眼，2～3 d消失。人工晶状体后玻璃体疝2眼，见于睫状沟植入者；人工晶状体偏心1眼，囊样黄斑水肿1眼。未见视网膜脱离。(3)PCCC后光轴区新生膜：9眼发生新生膜，发生率8.0%。其中2眼明显影响视力，行新生膜开窗术，新生膜切开率1.8%。
, 百拇医药
3讨论
随着人工晶状体植入手术水平的不断提高，角膜失代偿、玻璃体脱出、人工晶状体脱位等严重并发症逐渐减少，后囊膜混浊已成为影响术后视力的主要并发症之一，其较高发生率15%~50%[1,2]和对白内障人工晶状体植入术后的视力效果的严重影响，且10%~50%需要再次手术处理[3]，已经受到眼科临床的广泛关注。目前处理后囊混浊的主要方法是采用激光后囊切开术，但仍可能引起一些不良反应和并发症，如眼压升高、房水混浊、囊样黄斑水肿、视网膜脱离、人工晶状体被击裂等，同时也增加了白内障的治疗费用。
PCO是一个慢性进行性过程，主要与炎症反应和上皮细胞的增殖有关[4]，术后残留于晶状体前囊和赤道部晶状体上皮细胞移行至后囊增殖并形成膜状混浊物，而后囊提供了一种“支架”作用。PCCC将中央视轴区后囊切除，使这种“支架”作用消失，从而保持视轴区永久透明。在临床上采用了Ⅰ期PCCC来降低PCO的发生，且证明安全有效[5]。特别是儿童先天性白内障摘出术中,行后囊连续环形撕囊+前部玻璃体切割术可有效预防儿童中央视轴区后发性白内障的发生[6]。总结笔者的经验，Ⅰ期PCCC应注意以下几点：(1)病例选择：一般选择有发生PCO倾向的白内障患者，如儿童、外伤性、并发虹膜睫状体炎、并发青光眼以及术中发现后囊膜混浊的老年性白内障。应有选择性：患者年龄较小，透明皮质较多，增殖能力强，后囊纤维化可能性较大者；后囊中央钙化，抛光难以去除；对侧眼行人工晶状体植入术已出现后囊明显混浊者；患者处于偏远地区，术后难以行Nd.YAG激光治疗者；最好已完成一个良好的ACCC，这样即使后囊出现放射状撕裂，也可将人工晶状体安全地植入睫状沟内。(2)操作要领：①理想的眼压：向前房注入粘弹剂形成后囊膜呈水平位中度张力，瞳孔区后囊膜既不突向前房，又无皱褶形成。眼压太高后囊切开后易致玻璃体脱出；眼压太低易致撕囊困难且不易控制撕囊孔大小及形态。②粘弹剂应用：在行PCCC前应向前房注入粘弹剂以保持足够的前房深度以利于撕囊操作，同时压迫玻璃体以免玻璃体脱出。PCCC后应再次向前房注入粘弹剂以压迫后囊孔处的玻璃体，以利于IOL的植入。③截囊针的选择和使用：截囊针应锋利，针尖宜短。以截囊针侧刃横行切开后囊，用囊膜剪沿后囊切开口一侧弧形剪开，这样较容易形成起始瓣，尽量不向囊膜后方用力，否则易致玻璃体脱出。④高质量的显微镜：行PCCC时一定要将显微镜的景深调整到后囊膜界面，在红光反射的映衬下直视操作。⑤熟练的PCCC技术：PCCC对撕囊孔的大小和位置要求较高，因而要求撕囊时要有准确的控制能力。⑥撕囊孔的大小和位置：撕囊孔以直径4 mm为宜，因对视野的影响小[7]，且可以有效防止因囊膜的增厚收缩所致后囊孔的闭合。位置一般居瞳孔中心区，注意尽量撕开瞳孔区鼻侧后囊膜。⑦IOL植入：植入IOL时应尽量水平向轻柔地放人下襻，上襻应通过旋转放人，避免对后囊膜及后囊孔施加压力。当IOL光学面完全覆盖后囊孔才能采用I/A吸出粘弹剂，否则易导致玻璃体脱出。手术中出现的玻璃体脱出均在IOL植入时发生，因此植入IOL须操作得当。(3)关于玻璃体前界膜：破坏玻璃体前界膜行前段玻切可以有效预防 PCO的发生，但它破坏了玻璃体的完整性。有专家认为I期行PCCC联合前段玻切会增加黄斑囊样水肿及视膜脱离的发生率。因此其远期效果及并发症仍需进一步观察和研究。除儿童白内障外尽量保留完整的玻璃体前界膜。
, 百拇医药
Ⅰ期PCCC用于防治后囊膜混浊的效果是肯定的，但其操作较前囊环形撕囊(ACCC)更为精细，一期行PCCC后PCO的切开率仅1.8%，由于该操作易引起玻璃体脱出，因此临床应用须谨慎。
参考文献
[1]Sterling S.Wood TO-J cataract Refract.Surg，1986，12：655-657.
[2]Mcdonell PJ，Zarbin M A，Green WR.Ophthalmology，1983，90：1548-1553.
[3]Mracantonio JM.Eye，1999，13(pt3b)：484.
[4]何守志.超声乳化白内障手术学.北京:中国医药科技出版社，2000:286.
[5]王明举.白内障手术中后囊膜连续环形撕囊术的应用.中国实用眼科杂志，2003，21：120-121.
[6]崔哲.儿童先天性白内障不同术式后发性白内障形成的病理学分析.眼科新进展，2008，28(3)：205-209.
[7]陈铎，李润舂，王竟.后发性白内障切开孔径大小对视野的影响.中华眼科杂志，2003，39：294-297.
【收稿日期】2011-05-23
(本文编辑：郎威), http://www.100md.com(周广莉 石楚)
【关键词】后囊膜连续环形撕囊术；后囊膜混浊；前囊膜连续环形撕囊；人工晶状体
Ⅰ期后囊膜连续环形撕囊术(posterior continuous circular capsulorhexis，PCCC)作为降低后囊膜混浊(posterior capsule opacification，PCO)的一种手术方法已经广泛地应用于儿童期白内障。后囊膜混浊是人工晶状体植入术后影响视力的主要原因之一，目前尚无确切的预防方法。为了降低白内障术后PCO的发生率，在儿童后囊连续环形撕囊的基础上，对具有完整后囊的成年患者进行选择性后囊连续环形撕囊术，现将术中及术后并发症总结，现分析如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料2005年7月~2011年3月在笔者所在医院行白内障超声乳化吸除或小切口白内障囊外摘除联合人工晶状体植入同时进行 PCCC的患者87例113眼，男53例(69眼)，女34例(44眼)。年龄6~87岁，平均67.7岁。其中老年性白内障37眼，并发性白内障9眼，糖尿病性白内障39眼，先天性白内障19眼，外伤性白内障9眼。其中，行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术83眼，行白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术30眼。
1.2方法常规5%丙美卡因滴眼液表面麻醉后，行小切口白内障囊外摘除或白内障超声乳化吸除术，术中前囊膜均采用直径5~5.5 mm的连续环形撕囊(anterior continuous curvilinear capsulorhexis，ACCC)，残存皮质均用超声乳化仪Ⅰ/A系统清除。在白内障清除后，于囊袋内注入粘弹剂，将截囊针侧刃横行切开后囊，用囊膜剪沿后囊切开口一侧弧形剪开，形成一个三角形游离小瓣，撕囊镊夹住小瓣顶端，反时针方向环形撕破后囊膜光轴区，完成直径约4 mm的PCCC，然后植入后房型人工晶状体。有玻璃体脱出者均行前段玻切术。如囊袋不完整，则将人工晶状体植入睫状沟。
, 百拇医药
1.3观察时间最少1个月，最多57个月，平均37个月。
2结果
2.1术后视力术后最佳矫正视力：1.0以上者33眼占29.2%，0.5~0.9者59眼占52.2%，0.1~0.4者20眼占17.7%，0.1以下者1眼占0.9%，为术前曾行视网膜脱离术。
2.2PCCC并发症(1)玻璃体内脱出：PCCC术的主要并发症，均发生于IOL植入过程中。本组病例中17眼在植入IOL时发生玻璃体内脱出，经术中玻璃体切除，术后降眼压等处理后仍获得较好视力。该17眼主要发生于开展PCCC术的初期，后期发生率很低。(2)角膜水肿12眼，2～3 d消失。人工晶状体后玻璃体疝2眼，见于睫状沟植入者；人工晶状体偏心1眼，囊样黄斑水肿1眼。未见视网膜脱离。(3)PCCC后光轴区新生膜：9眼发生新生膜，发生率8.0%。其中2眼明显影响视力，行新生膜开窗术，新生膜切开率1.8%。
, 百拇医药
3讨论
随着人工晶状体植入手术水平的不断提高，角膜失代偿、玻璃体脱出、人工晶状体脱位等严重并发症逐渐减少，后囊膜混浊已成为影响术后视力的主要并发症之一，其较高发生率15%~50%[1,2]和对白内障人工晶状体植入术后的视力效果的严重影响，且10%~50%需要再次手术处理[3]，已经受到眼科临床的广泛关注。目前处理后囊混浊的主要方法是采用激光后囊切开术，但仍可能引起一些不良反应和并发症，如眼压升高、房水混浊、囊样黄斑水肿、视网膜脱离、人工晶状体被击裂等，同时也增加了白内障的治疗费用。
PCO是一个慢性进行性过程，主要与炎症反应和上皮细胞的增殖有关[4]，术后残留于晶状体前囊和赤道部晶状体上皮细胞移行至后囊增殖并形成膜状混浊物，而后囊提供了一种“支架”作用。PCCC将中央视轴区后囊切除，使这种“支架”作用消失，从而保持视轴区永久透明。在临床上采用了Ⅰ期PCCC来降低PCO的发生，且证明安全有效[5]。特别是儿童先天性白内障摘出术中,行后囊连续环形撕囊+前部玻璃体切割术可有效预防儿童中央视轴区后发性白内障的发生[6]。总结笔者的经验，Ⅰ期PCCC应注意以下几点：(1)病例选择：一般选择有发生PCO倾向的白内障患者，如儿童、外伤性、并发虹膜睫状体炎、并发青光眼以及术中发现后囊膜混浊的老年性白内障。应有选择性：患者年龄较小，透明皮质较多，增殖能力强，后囊纤维化可能性较大者；后囊中央钙化，抛光难以去除；对侧眼行人工晶状体植入术已出现后囊明显混浊者；患者处于偏远地区，术后难以行Nd.YAG激光治疗者；最好已完成一个良好的ACCC，这样即使后囊出现放射状撕裂，也可将人工晶状体安全地植入睫状沟内。(2)操作要领：①理想的眼压：向前房注入粘弹剂形成后囊膜呈水平位中度张力，瞳孔区后囊膜既不突向前房，又无皱褶形成。眼压太高后囊切开后易致玻璃体脱出；眼压太低易致撕囊困难且不易控制撕囊孔大小及形态。②粘弹剂应用：在行PCCC前应向前房注入粘弹剂以保持足够的前房深度以利于撕囊操作，同时压迫玻璃体以免玻璃体脱出。PCCC后应再次向前房注入粘弹剂以压迫后囊孔处的玻璃体，以利于IOL的植入。③截囊针的选择和使用：截囊针应锋利，针尖宜短。以截囊针侧刃横行切开后囊，用囊膜剪沿后囊切开口一侧弧形剪开，这样较容易形成起始瓣，尽量不向囊膜后方用力，否则易致玻璃体脱出。④高质量的显微镜：行PCCC时一定要将显微镜的景深调整到后囊膜界面，在红光反射的映衬下直视操作。⑤熟练的PCCC技术：PCCC对撕囊孔的大小和位置要求较高，因而要求撕囊时要有准确的控制能力。⑥撕囊孔的大小和位置：撕囊孔以直径4 mm为宜，因对视野的影响小[7]，且可以有效防止因囊膜的增厚收缩所致后囊孔的闭合。位置一般居瞳孔中心区，注意尽量撕开瞳孔区鼻侧后囊膜。⑦IOL植入：植入IOL时应尽量水平向轻柔地放人下襻，上襻应通过旋转放人，避免对后囊膜及后囊孔施加压力。当IOL光学面完全覆盖后囊孔才能采用I/A吸出粘弹剂，否则易导致玻璃体脱出。手术中出现的玻璃体脱出均在IOL植入时发生，因此植入IOL须操作得当。(3)关于玻璃体前界膜：破坏玻璃体前界膜行前段玻切可以有效预防 PCO的发生，但它破坏了玻璃体的完整性。有专家认为I期行PCCC联合前段玻切会增加黄斑囊样水肿及视膜脱离的发生率。因此其远期效果及并发症仍需进一步观察和研究。除儿童白内障外尽量保留完整的玻璃体前界膜。
, 百拇医药
Ⅰ期PCCC用于防治后囊膜混浊的效果是肯定的，但其操作较前囊环形撕囊(ACCC)更为精细，一期行PCCC后PCO的切开率仅1.8%，由于该操作易引起玻璃体脱出，因此临床应用须谨慎。
参考文献
[1]Sterling S.Wood TO-J cataract Refract.Surg，1986，12：655-657.
[2]Mcdonell PJ，Zarbin M A，Green WR.Ophthalmology，1983，90：1548-1553.
[3]Mracantonio JM.Eye，1999，13(pt3b)：484.
[4]何守志.超声乳化白内障手术学.北京:中国医药科技出版社，2000:286.
[5]王明举.白内障手术中后囊膜连续环形撕囊术的应用.中国实用眼科杂志，2003，21：120-121.
[6]崔哲.儿童先天性白内障不同术式后发性白内障形成的病理学分析.眼科新进展，2008，28(3)：205-209.
[7]陈铎，李润舂，王竟.后发性白内障切开孔径大小对视野的影响.中华眼科杂志，2003，39：294-297.
【收稿日期】2011-05-23
(本文编辑：郎威), http://www.100md.com(周广莉 石楚)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 眼科 > 白内障