椎板间开窗辅助臭氧溶核治疗双间隙腰椎间盘突出症
【摘要】目的介绍单间隙椎板间开窗椎间盘摘除术结合臭氧治疗双间隙腰椎间盘突出症的方法。方法本组筛选双间隙腰椎间盘病变患者28例，本组病例为一间隙突出而另一间隙为膨出。突出间隙行椎板间开窗椎间盘摘除术，而另一间隙使用臭氧消融术治疗。结果经3~70月随访优26例，良2例。结论用过严格筛选病例，本组病例中采用手术结合微创介入的方法减少了多间隙椎间盘摘除术所带来的费用大、创伤大以及远期腰椎不稳定等不利因素的发生。
【关键词】双间隙腰椎间盘突出症；椎板间开窗髓核切除术；臭氧消融术
2006年11月~2011年12月，笔者所在科筛选28例影像学提示双间隙发病的腰椎间盘突出症患者，采用单间隙椎板间开窗髓核摘除术结合臭氧(O3)消融术进行治疗。经临床观察效果良好。
1资料与方法
1.1一般资料本组28例(56个椎间隙)，男18例，女10例，年龄36~60岁。所有入选病例均为影像学提示L4~5并L5~S1间隙发病，其中物理检查和影像学支持的重点发病间隙为L4~5的9例，重点发病间隙为L5~S1的19例。28例患者均有不同程度的腰骶部疼痛，下肢放射痛28例，左侧8例，右侧11例，9例左右侧均有不同程度疼痛史。存在会阴部感觉异常及大小便障碍的病例未入选此组。重点发病间隙为L4~5的9例，小腿外侧疼痛麻木者4例，伴有足背症状的5例；重点发病间隙为L5~S1的19例患者中表现为小腿后外侧及足外侧疼痛麻木，跟腱反射减弱6例。
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1.2影像学资料全部病例均行X线正侧、双斜位拍片及腰椎MRI检查。其中全部入选病例均为一个间隙突出并临近间隙膨出。其中L5~S1的表现为突出，L4~5表现为膨出的共有19例，L4~5表现为突出而L5~S1表现为膨出的9例，所有病例中突出间隙存在髓核游离型的共有14例，突出间隙存在黄韧带肥厚的9例。
1.3治疗方法患者俯卧位。C臂X线机透视定位O3消溶的病变椎间盘，亚甲蓝标记。2%盐酸利多卡因5 ml局部麻醉。以患侧腰椎棘突旁8~12 cm为穿刺点，穿刺针在L4~5间隙与矢状面呈35°~45°角进针穿刺至椎间盘；L5~S1间隙穿刺点同上，除保持原冠状面角度，同时针尾向头侧倾斜20°,正侧位透视针尖准确位于椎间盘的后1/3，回抽为负压，无气、液流出。注入浓度为60 mg/L O3，反复注射抽吸，每抽吸1次旋转穿刺针5°，保证经穿刺针侧孔溢出的臭氧能各角度均匀分布；每间隙共注入55 mg/L O3 40 ml。并在椎间孔外共注射浓度为35 mg/L O3约10 ml，地塞米松注射液5 mg。拔出穿刺针。再次消毒，采用硬膜外麻醉，C臂X线机透视定位开窗间隙，以标记线为中心取腰部后正中切口，长约5 cm。显露椎板，扩大椎板间隙，骨窗为自内上及外下的梨形，尽可能保护棘突根部和关节突，切除黄韧带，进入椎管。向对侧分离牵引切开硬膜囊，显露并牵开神经根，暴露突出的椎间盘，“十”字切开隆起的纤维环，摘除大部分髓核组织。探查神经根后若怀疑对侧存在压迫，则采用同法。探查神经根活动度，隧道式潜行扩大侧隐窝后壁。切除椎体后缘骨赘及钙化的后纵韧带，完全松解神经根。术后乳胶管负压引流24~36 h。术后36 h后平卧位直腿抬高训练，减少神经根周围粘连，卧床2周后下床活动，1月内禁坐，1月后腰背肌训练，3个月内严禁负重及直接弯腰。
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2结果
本组采用门诊或电话方式随访。经过3~70个月随访，参照中华医学会骨科学分会脊柱学组制定的腰背痛手术评定标准：优：术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和生活；良：术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活；差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善，本组优26例，良2例[1]。
3讨论
双间隙椎间盘突出症临床表现重、变化多，多数患者存在一个间隙重一个间隙轻的现象，常常是一个间隙为突出、另一个间隙为膨出。或者虽然两者都是突出，但仅有一个间隙为主要致病间隙。这种情况下如果只行主要致病间隙的椎间盘摘除术。是难以完全解决未来邻近间隙发病的可能。如果行双间隙椎板间开窗、半椎板切除等手术方式，创伤大、费用高，远期有并发症。有实验显示腰椎后部结构切除越多，腰椎不稳的程度越大[2]。O3椎间盘内注射，通过破坏髓核细胞和髓核基质中的蛋白多糖使髓核萎缩，椎间盘内压力下降。解除了椎间盘对神经根的压迫，同时椎间孔附近弥散的O3可以抑制神经根的炎性反应，从而减轻了症状及相关体征[3]。
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联合术式前应该明确的是手术适应证是否明确，手术治疗是否可以确定但单间隙手术是否可以解除患者的神经压迫。分析临床症状和神经定位体征是否与影像学符合，这点非常重要[4~6]。经验是对于体征少，影像学资料显示无明显侧隐窝狭窄，神经根无明显受压的椎间盘膨出间隙可先行O3消溶术。对于症状体征明显，影像学提示存在明显压迫神经根或硬膜囊或合并椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎间盘突出钙化、游离的间隙宜采用椎板间开窗髓核摘除术、必要时行双侧椎板间开窗髓核摘除术。
参考文献
[1]胡有谷.腰椎间盘突出症.第3版，北京:人民卫生出版社，2005:221-282.
[2]戴力扬.后部结构切除对腰椎稳定性影响的生物力学研究.中华外科杂志,1988,(26):272.
[3]俞志坚,合晓峰,陈勇,等.臭氧对髓核超微结构的影响.介入放射学杂志,2001,(3):161-162.
[4]付兴贵，裴建.自拟方治疗腰椎间盘突出症125例临床报告.中国医学创新，2010，7(5):172-172.
[5]李晔.中药熏蒸与推拿治疗腰椎间盘突出症的护理体会.中国医学创新，2010，7(22)：116-117.
[6]黄明丽.髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症患者的护理.中国医学创新，2010，7(23):118-119.
【收稿日期】2011-07-27, 百拇医药(禹涛 张斌)
【关键词】双间隙腰椎间盘突出症；椎板间开窗髓核切除术；臭氧消融术
2006年11月~2011年12月，笔者所在科筛选28例影像学提示双间隙发病的腰椎间盘突出症患者，采用单间隙椎板间开窗髓核摘除术结合臭氧(O3)消融术进行治疗。经临床观察效果良好。
1资料与方法
1.1一般资料本组28例(56个椎间隙)，男18例，女10例，年龄36~60岁。所有入选病例均为影像学提示L4~5并L5~S1间隙发病，其中物理检查和影像学支持的重点发病间隙为L4~5的9例，重点发病间隙为L5~S1的19例。28例患者均有不同程度的腰骶部疼痛，下肢放射痛28例，左侧8例，右侧11例，9例左右侧均有不同程度疼痛史。存在会阴部感觉异常及大小便障碍的病例未入选此组。重点发病间隙为L4~5的9例，小腿外侧疼痛麻木者4例，伴有足背症状的5例；重点发病间隙为L5~S1的19例患者中表现为小腿后外侧及足外侧疼痛麻木，跟腱反射减弱6例。
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1.2影像学资料全部病例均行X线正侧、双斜位拍片及腰椎MRI检查。其中全部入选病例均为一个间隙突出并临近间隙膨出。其中L5~S1的表现为突出，L4~5表现为膨出的共有19例，L4~5表现为突出而L5~S1表现为膨出的9例，所有病例中突出间隙存在髓核游离型的共有14例，突出间隙存在黄韧带肥厚的9例。
1.3治疗方法患者俯卧位。C臂X线机透视定位O3消溶的病变椎间盘，亚甲蓝标记。2%盐酸利多卡因5 ml局部麻醉。以患侧腰椎棘突旁8~12 cm为穿刺点，穿刺针在L4~5间隙与矢状面呈35°~45°角进针穿刺至椎间盘；L5~S1间隙穿刺点同上，除保持原冠状面角度，同时针尾向头侧倾斜20°,正侧位透视针尖准确位于椎间盘的后1/3，回抽为负压，无气、液流出。注入浓度为60 mg/L O3，反复注射抽吸，每抽吸1次旋转穿刺针5°，保证经穿刺针侧孔溢出的臭氧能各角度均匀分布；每间隙共注入55 mg/L O3 40 ml。并在椎间孔外共注射浓度为35 mg/L O3约10 ml，地塞米松注射液5 mg。拔出穿刺针。再次消毒，采用硬膜外麻醉，C臂X线机透视定位开窗间隙，以标记线为中心取腰部后正中切口，长约5 cm。显露椎板，扩大椎板间隙，骨窗为自内上及外下的梨形，尽可能保护棘突根部和关节突，切除黄韧带，进入椎管。向对侧分离牵引切开硬膜囊，显露并牵开神经根，暴露突出的椎间盘，“十”字切开隆起的纤维环，摘除大部分髓核组织。探查神经根后若怀疑对侧存在压迫，则采用同法。探查神经根活动度，隧道式潜行扩大侧隐窝后壁。切除椎体后缘骨赘及钙化的后纵韧带，完全松解神经根。术后乳胶管负压引流24~36 h。术后36 h后平卧位直腿抬高训练，减少神经根周围粘连，卧床2周后下床活动，1月内禁坐，1月后腰背肌训练，3个月内严禁负重及直接弯腰。
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2结果
本组采用门诊或电话方式随访。经过3~70个月随访，参照中华医学会骨科学分会脊柱学组制定的腰背痛手术评定标准：优：术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和生活；良：术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活；差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善，本组优26例，良2例[1]。
3讨论
双间隙椎间盘突出症临床表现重、变化多，多数患者存在一个间隙重一个间隙轻的现象，常常是一个间隙为突出、另一个间隙为膨出。或者虽然两者都是突出，但仅有一个间隙为主要致病间隙。这种情况下如果只行主要致病间隙的椎间盘摘除术。是难以完全解决未来邻近间隙发病的可能。如果行双间隙椎板间开窗、半椎板切除等手术方式，创伤大、费用高，远期有并发症。有实验显示腰椎后部结构切除越多，腰椎不稳的程度越大[2]。O3椎间盘内注射，通过破坏髓核细胞和髓核基质中的蛋白多糖使髓核萎缩，椎间盘内压力下降。解除了椎间盘对神经根的压迫，同时椎间孔附近弥散的O3可以抑制神经根的炎性反应，从而减轻了症状及相关体征[3]。
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联合术式前应该明确的是手术适应证是否明确，手术治疗是否可以确定但单间隙手术是否可以解除患者的神经压迫。分析临床症状和神经定位体征是否与影像学符合，这点非常重要[4~6]。经验是对于体征少，影像学资料显示无明显侧隐窝狭窄，神经根无明显受压的椎间盘膨出间隙可先行O3消溶术。对于症状体征明显，影像学提示存在明显压迫神经根或硬膜囊或合并椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎间盘突出钙化、游离的间隙宜采用椎板间开窗髓核摘除术、必要时行双侧椎板间开窗髓核摘除术。
参考文献
[1]胡有谷.腰椎间盘突出症.第3版，北京:人民卫生出版社，2005:221-282.
[2]戴力扬.后部结构切除对腰椎稳定性影响的生物力学研究.中华外科杂志,1988,(26):272.
[3]俞志坚,合晓峰,陈勇,等.臭氧对髓核超微结构的影响.介入放射学杂志,2001,(3):161-162.
[4]付兴贵，裴建.自拟方治疗腰椎间盘突出症125例临床报告.中国医学创新，2010，7(5):172-172.
[5]李晔.中药熏蒸与推拿治疗腰椎间盘突出症的护理体会.中国医学创新，2010，7(22)：116-117.
[6]黄明丽.髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症患者的护理.中国医学创新，2010，7(23):118-119.
【收稿日期】2011-07-27, 百拇医药(禹涛 张斌)
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