【关键词】 护理； 对策； 缺陷

    中图分类号 R47文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)12-0071-02

    护理文件是指护士在进行医疗护理工作过程中，对患者生命体征的反映、各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录[1]。护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单、交班报告本和执行单。前三项按《医疗文件书写规范》要求需纳入病历保存，这就要求护士应对此项工作有所重视，但在基层医院此项工作还不是很符合规范，医院的各级工作人员对其也不够重视，致使此项工作存在很多的差错。文书工作可作为纠纷发生的法律证据，故应不断提高对此项工作的管理力度。根据2010年卫生部《医疗文件书写规范》要求，现将护理文件书写缺陷及管理对策总结如下。

    1 护理文件书写存在的缺陷

    1.1 书写格式不统一

    医院对护理文件的书写质量不够重视，没有统一的护理记录书写规范、标准，各科护士按照自己习惯方式书写；医院印发的护理书写记录单格式不一致，导致全院各病房的护理记录书写格式不统一。

    1.2 体温单存在缺陷

    体温单的眉栏日期填写不规范；描绘栏的生命体征记录次数不够。如患者从入院到出院每天最多测2次体温、脉搏、呼吸，无论病情轻重，甚至有个别病历在整个住院期间仅记录描绘体温，发热患者经物理降温后无记录，安置起搏器和使用呼吸机的脉搏、呼吸无体现；脉短绌无相应的描绘等，导致体温单缺乏它的法律效应。在底栏部分，一是缺项较严重 ......