胎儿双肾集合部分离的超声诊断及出生后的超声观察与分析
【摘要】 目的：探讨胎儿双肾集合部分离程度，评价产后胎儿双肾集合部分离的转归及预后。方法：对10例孕期发现双肾集合部分离的胎儿进行出生后超声追访，最长至生后2个月。结果：所测得的胎儿集合系统分离在5～12 mm，肾实质厚度在6～9 mm，随胎龄增长，肾集合部分离无明显变化，但在出生后完全吸收消失。结论：超声可对妊娠期胎儿双肾集合部分离进行诊断及预后评估。
【关键词】 胎儿； 双肾集合部分离； 超声检查
中图分类号 R730.41 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)6-0059-02
随着孕妇的产前检查逐步规范，产前超声检查的广泛应用和诊断技术水平的提高，胎儿双肾集合部分离检出率随之提高，笔者对胎儿双肾集合部分离的问题越来越重视。为了进一步探讨双肾集合部分离的胎儿在出生后的预后，本文就2011年5月-2013年10月笔者所在科对肾集合系统分离前后径为5～12 mm的胎儿肾脏进行了超声随访观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年5月-2013年10月在笔者所在科检查并分娩10例孕妇，其胎儿存在肾集合系统分离，年龄21～45岁，中位年龄33周岁，均为单胎，孕龄32～42周，平均37周。初产妇7例，经产妇3例，其中有不良生育史1例。其中男胎8例，女胎2例。
1.2 超声检查
使用麦迪逊V10型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3～5 MHz。孕妇取平卧位，常规检查胎儿各系统脏器有无异常，测量羊水深度，沿胎儿脊柱为中心分别显示胎儿双肾的横、纵切面，以膀胱不充盈时，测量肾盂前后径，不同时间连续测量3次，并测量肾实质厚度，了解有无输尿管扩张情况，同时注意羊水量的多少。胎儿建立首次档案，于1周后、临产日及分娩后1 d、1周、2个月复诊，了解胎儿出生后肾脏的变化，对胎儿双肾集合部分离的愈后加以总结。
2 结果
本组10例胎儿，常规产科超声检查，双肾集合系统均有不同程度分离，余各项检查指标均正常，所测得的胎儿集合系统分离在5～12 mm，肾实质厚度在6～9 mm，随胎龄增长，肾集合部分离无明显变化，但出生后1天10例胎儿肾脏集合部分离现象全部吸收消失，双肾回声恢复正常。
3 讨论
肾脏起源于中胚层，由前肾、中肾、后肾先后发育而成，在发育过程受到环境、药物、病原体感染、母亲本身等多种因素的影响而使分化产生障碍，就可能造成胎儿的畸形。正常胎儿肾在孕10周时即可产生尿液，胎儿尿液排泄于羊膜腔内，维持适当的羊水量，以利于胚胎及胎肺的正常发育，15周时尿液便是羊水的重要组成成分，在维持羊水体内平衡中起重要作用。正常胎儿肾通常在17～18孕周后常规超声就能显示。正常肾脏在脊柱两侧横切时呈圆形或椭圆形，纵切呈蚕豆形，包膜完整光滑，皮质为中等回声，髓质呈低回声，肾中央部位边缘的椭圆形强回声区即为肾窦回声，而肾盏、肾盂、肾内血管和脂肪组织等构成肾窦，统称为集合系统，B超检查可以清楚显示胎儿肾脏的结构，能够发现异常的胎儿肾脏畸形，B超具有可重复检查性、直观性和准确性，是临床首选的辅助检查。
据国内文献报道，正常胎儿肾脏的集合系统可有分离，尤其在胎儿膀胱有尿液充盈时，分离最多前后径可达6 mm。轻度肾积水时，暗区宽10～20 mm，重度积水者，暗区宽达60～70 mm，一般为20～30 mm。超声检查确定胎儿肾盂积水程度的国内外方法不尽相同，例如美国胎儿泌尿协会(SFU)1988年对胎儿肾盂积水的级别分类是0级：没有肾盂积水；Ⅰ级：肾盂仅可见；Ⅱ级：除肾盂扩张外，有部分肾盏扩张；Ⅲ级：肾盂及所有的肾盏均扩张；Ⅳ级：与Ⅲ级相似，但肾皮质变薄。肾盂、肾盏、肾实质是决定肾盂积水分级的关键。随着国内产科超声诊断技术的不断发展提高，近年来国内不少学者研究认为，胎儿肾盂内径分离值2～9 mm属正常范围，10～15 mm属动态观察范围，>15 mm者可视为异常，在实践工作中笔者更认同此种直观、简便的胎儿肾脏集合部分离的分级方法。
本组10例胎儿，出生后肾集合部分离消失，其吸收缓解的原因可能为：(1)出生前后，由于肾血管阻力、肾小球滤过率及浓缩能力的不同，使得胎儿尿量比新生儿增加4～6倍，造成膀胱内大量尿液充盈，导致肾盂内不同程度压力增高，暂时性肾集合部分离形成；(2)某种原因引起输尿管收缩节律失调，使肾盂内尿液发生潴留，可造成不同程度肾盂扩张，胎儿娩出后，输尿管收缩节律失调得到好转或恢复，积水消失；(3)部分病例输尿管近端的扩张是由于部分或一过性的解剖及功能性梗阻导致肾集合部分离，肾内压增高可促使输尿管管壁肌肉蠕动加强，可克服梗阻，由于程度较轻，出生后可自行缓解；(4)另有研究认为胎儿泌尿道对孕激素的反应而致暂时性宫内胎儿肾盂扩张；(5)在胎儿出生后因环境等条件发生变化，娩后婴儿不停啼哭，腹内压不断发生变化，肾脏受到不同程度挤压，这对消除肾积水可能有一定作用；(6)孕妇在超声检查前大量饮水，对胎儿肾盂径线测量产生影响，胎儿出生后此现象自然消失。
本组10例肾脏集合部分离的胎儿8例为男胎，所占比例较大，这可能与男胎尿道口较长，且肾盂和输尿管比较宽，管壁肌肉及弹力纤维发育不全，容易受压扭曲，导致尿潴留有关。另外，这10例肾脏集合部分离的胎儿，在分娩前产科超声监测中，观察到胎儿肾实质较厚，均≥6 mm，可提示不存在器质性疾病，为可复性肾脏集合部分离。本组10例胎儿双肾均有不同程度集合部分离，其中7例左肾集合部分离较右侧明显，另3例双肾集合部分离程度基本相同，考虑是由于下腔静脉位于腹主动脉右侧，左肾静脉汇入下腔静脉时经由肠系膜上动脉与腹主动脉之间通过，承受一定的压力，而右肾静脉则直接汇入下腔静脉，因而左肾静脉回流不畅，左肾更易形成积水，所以双肾同时有集合部分离时，一般左肾更明显。
总而言之，胎儿双肾集合部分离多数为生理性，可随个体的发育而消褪。妊娠晚期胎儿双肾集合部分离并非尿管或下尿路不可逆转的器质性梗阻所致，很大一部分为一种可逆性的不全梗阻性肾积水，胎儿双肾集合部轻度分离在相当程度的范围内仍属可复性，很多病例胎儿出生后肾脏即可恢复正常。因此，要全面了解胎儿双肾集合部分离的程度及转归，定期随访尤为重要，超声作为便捷、无创的检查方法，能够准确而灵敏地发现妊娠胎儿肾脏的异常，进行动态观察及全面评估，直至胎儿出生以后，在评价胎儿双肾集合部分离的程度及转归方面越来越受到人们重视。
参考文献
[1]王艳滨，张武.胎儿肾盂积水超声检查的作用[J].中华超声影像学杂志，2003，12(4)：240-241.
[2]周永昌，郭万学.超声医学[M].第4版.北京：科学技术文献出版社，2002：1411.
[3]招小丽.临产妇产科超声诊断学[M].广州：广东科技出版社，2000：182.
[4]冯秀梅，向元琼.胎儿肾盂积水超声诊断及产后转归的研究[J].中华中西医杂志，2006，7(8)：56.
[5]卜凡堂，唐淑云.胎儿肾积水12例超声研究[J].中国超声医学杂志，2001，17(12)：934-936.
(收稿日期：2013-10-09) (编辑：何玉勤), http://www.100md.com(袁莉)
【关键词】 胎儿； 双肾集合部分离； 超声检查
中图分类号 R730.41 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)6-0059-02
随着孕妇的产前检查逐步规范，产前超声检查的广泛应用和诊断技术水平的提高，胎儿双肾集合部分离检出率随之提高，笔者对胎儿双肾集合部分离的问题越来越重视。为了进一步探讨双肾集合部分离的胎儿在出生后的预后，本文就2011年5月-2013年10月笔者所在科对肾集合系统分离前后径为5～12 mm的胎儿肾脏进行了超声随访观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年5月-2013年10月在笔者所在科检查并分娩10例孕妇，其胎儿存在肾集合系统分离，年龄21～45岁，中位年龄33周岁，均为单胎，孕龄32～42周，平均37周。初产妇7例，经产妇3例，其中有不良生育史1例。其中男胎8例，女胎2例。
1.2 超声检查
使用麦迪逊V10型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3～5 MHz。孕妇取平卧位，常规检查胎儿各系统脏器有无异常，测量羊水深度，沿胎儿脊柱为中心分别显示胎儿双肾的横、纵切面，以膀胱不充盈时，测量肾盂前后径，不同时间连续测量3次，并测量肾实质厚度，了解有无输尿管扩张情况，同时注意羊水量的多少。胎儿建立首次档案，于1周后、临产日及分娩后1 d、1周、2个月复诊，了解胎儿出生后肾脏的变化，对胎儿双肾集合部分离的愈后加以总结。
2 结果
本组10例胎儿，常规产科超声检查，双肾集合系统均有不同程度分离，余各项检查指标均正常，所测得的胎儿集合系统分离在5～12 mm，肾实质厚度在6～9 mm，随胎龄增长，肾集合部分离无明显变化，但出生后1天10例胎儿肾脏集合部分离现象全部吸收消失，双肾回声恢复正常。
3 讨论
肾脏起源于中胚层，由前肾、中肾、后肾先后发育而成，在发育过程受到环境、药物、病原体感染、母亲本身等多种因素的影响而使分化产生障碍，就可能造成胎儿的畸形。正常胎儿肾在孕10周时即可产生尿液，胎儿尿液排泄于羊膜腔内，维持适当的羊水量，以利于胚胎及胎肺的正常发育，15周时尿液便是羊水的重要组成成分，在维持羊水体内平衡中起重要作用。正常胎儿肾通常在17～18孕周后常规超声就能显示。正常肾脏在脊柱两侧横切时呈圆形或椭圆形，纵切呈蚕豆形，包膜完整光滑，皮质为中等回声，髓质呈低回声，肾中央部位边缘的椭圆形强回声区即为肾窦回声，而肾盏、肾盂、肾内血管和脂肪组织等构成肾窦，统称为集合系统，B超检查可以清楚显示胎儿肾脏的结构，能够发现异常的胎儿肾脏畸形，B超具有可重复检查性、直观性和准确性，是临床首选的辅助检查。
据国内文献报道，正常胎儿肾脏的集合系统可有分离，尤其在胎儿膀胱有尿液充盈时，分离最多前后径可达6 mm。轻度肾积水时，暗区宽10～20 mm，重度积水者，暗区宽达60～70 mm，一般为20～30 mm。超声检查确定胎儿肾盂积水程度的国内外方法不尽相同，例如美国胎儿泌尿协会(SFU)1988年对胎儿肾盂积水的级别分类是0级：没有肾盂积水；Ⅰ级：肾盂仅可见；Ⅱ级：除肾盂扩张外，有部分肾盏扩张；Ⅲ级：肾盂及所有的肾盏均扩张；Ⅳ级：与Ⅲ级相似，但肾皮质变薄。肾盂、肾盏、肾实质是决定肾盂积水分级的关键。随着国内产科超声诊断技术的不断发展提高，近年来国内不少学者研究认为，胎儿肾盂内径分离值2～9 mm属正常范围，10～15 mm属动态观察范围，>15 mm者可视为异常，在实践工作中笔者更认同此种直观、简便的胎儿肾脏集合部分离的分级方法。
本组10例胎儿，出生后肾集合部分离消失，其吸收缓解的原因可能为：(1)出生前后，由于肾血管阻力、肾小球滤过率及浓缩能力的不同，使得胎儿尿量比新生儿增加4～6倍，造成膀胱内大量尿液充盈，导致肾盂内不同程度压力增高，暂时性肾集合部分离形成；(2)某种原因引起输尿管收缩节律失调，使肾盂内尿液发生潴留，可造成不同程度肾盂扩张，胎儿娩出后，输尿管收缩节律失调得到好转或恢复，积水消失；(3)部分病例输尿管近端的扩张是由于部分或一过性的解剖及功能性梗阻导致肾集合部分离，肾内压增高可促使输尿管管壁肌肉蠕动加强，可克服梗阻，由于程度较轻，出生后可自行缓解；(4)另有研究认为胎儿泌尿道对孕激素的反应而致暂时性宫内胎儿肾盂扩张；(5)在胎儿出生后因环境等条件发生变化，娩后婴儿不停啼哭，腹内压不断发生变化，肾脏受到不同程度挤压，这对消除肾积水可能有一定作用；(6)孕妇在超声检查前大量饮水，对胎儿肾盂径线测量产生影响，胎儿出生后此现象自然消失。
本组10例肾脏集合部分离的胎儿8例为男胎，所占比例较大，这可能与男胎尿道口较长，且肾盂和输尿管比较宽，管壁肌肉及弹力纤维发育不全，容易受压扭曲，导致尿潴留有关。另外，这10例肾脏集合部分离的胎儿，在分娩前产科超声监测中，观察到胎儿肾实质较厚，均≥6 mm，可提示不存在器质性疾病，为可复性肾脏集合部分离。本组10例胎儿双肾均有不同程度集合部分离，其中7例左肾集合部分离较右侧明显，另3例双肾集合部分离程度基本相同，考虑是由于下腔静脉位于腹主动脉右侧，左肾静脉汇入下腔静脉时经由肠系膜上动脉与腹主动脉之间通过，承受一定的压力，而右肾静脉则直接汇入下腔静脉，因而左肾静脉回流不畅，左肾更易形成积水，所以双肾同时有集合部分离时，一般左肾更明显。
总而言之，胎儿双肾集合部分离多数为生理性，可随个体的发育而消褪。妊娠晚期胎儿双肾集合部分离并非尿管或下尿路不可逆转的器质性梗阻所致，很大一部分为一种可逆性的不全梗阻性肾积水，胎儿双肾集合部轻度分离在相当程度的范围内仍属可复性，很多病例胎儿出生后肾脏即可恢复正常。因此，要全面了解胎儿双肾集合部分离的程度及转归，定期随访尤为重要，超声作为便捷、无创的检查方法，能够准确而灵敏地发现妊娠胎儿肾脏的异常，进行动态观察及全面评估，直至胎儿出生以后，在评价胎儿双肾集合部分离的程度及转归方面越来越受到人们重视。
参考文献
[1]王艳滨，张武.胎儿肾盂积水超声检查的作用[J].中华超声影像学杂志，2003，12(4)：240-241.
[2]周永昌，郭万学.超声医学[M].第4版.北京：科学技术文献出版社，2002：1411.
[3]招小丽.临产妇产科超声诊断学[M].广州：广东科技出版社，2000：182.
[4]冯秀梅，向元琼.胎儿肾盂积水超声诊断及产后转归的研究[J].中华中西医杂志，2006，7(8)：56.
[5]卜凡堂，唐淑云.胎儿肾积水12例超声研究[J].中国超声医学杂志，2001，17(12)：934-936.
(收稿日期：2013-10-09) (编辑：何玉勤), http://www.100md.com(袁莉)