钱传云：如何准确评估急重症患者的容量及其反应性？(2)
容量反应值的生理学意义
右心室和左心室在机械通气和自主呼吸的情况下，心肺交互的血流动力学完全相反。呼吸机正压通气时，肺毛细血管血流被挤到左心室，射血分数可能会增加，心排出量增多；但在吸气末期，流回右心的血量(静脉回流)会下降，进而影响心输出量，随着血容量的逐渐不足而影响更大。
机械通气时呼吸周期中血压是波动的，在吸气早期，胸腔内压升高，肺血流增加，左心室前负荷增加，左心室每搏量和动脉收缩压均升高(Reuter，et al，Antsthesist，2003，52：1005-1013)。动态(功能)参数如收缩压变异率(SPV)/呼气末血压与最低压差(dDown)，脉压变异率(PPV)，每搏量变化率(SVV)等，对于容量反应具有一定的预测意义。
SPV、PPV和SVV等参数也存在四个缺陷，一是只有在机械控制通气(CMV)模式下可以准确测量，有潮气量(TV)依赖性，而TV没有标准量；二是心律失常患者不能准确测量；三是受胸壁顺应性降低的影响(受肺顺应性的改变影响小)；四是右心衰竭时也影响准确性，包含dUp和dDown双方面的影响。这些缺陷对临床应用这些功能参数具有一定的影响。
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EEO：适用机械呼吸患者
呼气末闭塞试验(EEO)的目的，是在正压机械通气过程中，吸气周期时可减少左心前负荷，因此在呼气周期末期时进行屏气处理，可以阻止氣流进入呼气循环而减少左心前负荷，相当于一次小的补液试验。法国巴黎Xavier Monnet等研究者对34例机械通气患者给予脉搏指示连续心排血量(PiCCO)监测，对比研究了EEO、PLR及液体冲击试验对容量反应性的影响。记录进行PLR之后，呼气末阻断后15秒以及快速扩容之后的心脏指数(CI)的变化。以心脏指数(CI)差值≥5%作为临界值。
呼气末闭塞(EEO)和被动抬腿试验(PLR)的容量负荷试验，对改善心脏指数(CI)敏感性和特异性一致，均为91%和100%，临界值分别为5%和10%，ROC曲线下的面积(AUC)分别为0.972和0.937。EEO对动脉脉搏压(APP)的敏感性为87%，特异性为100%，临界值为5%，AUC=0.967。被动抬腿(PLR)对动脉脉搏压(APP)的敏感性为48%，特异性为91%，临界值为11%，AUC=0.675。呼气末闭塞对动脉收缩压(ASP)的效果不佳，敏感性67%，特异性82%，临界值为4%，AUC=0.714(Xavier Monnet，et al，Crit Care Med，2009)。
, 百拇医药
EEO的优点非常明显。对机械通气患者的容量反应性监测，设定EEO前后的心脏指数(cI)差值≥5%，实施容易；而根据时间很短的15秒呼气末阻断做出评估，对指导临床容量反应也很有意义。那么，EEO对呼气末正压(PEEP)会有影响吗？答案是没有影响。在高PEEP值的情况下，吸气平台压是30cmH2O，几乎没有影响。但EEO的缺点是，不适用于非气管插管患者和不能耐受EEO的患者，需要持续监测心排出量(CO)(Monnet，et al，Crit Care Med，2013)。只要是机械通气患者，不管是否有心率失常、自主呼吸，EEO都适用。
被动抬腿试验：适用范围广、安全性好
机械通气患者或自主呼吸患者都适用的被动抬腿试验(PLR)在若干年前就已得到应用。Thomas等1965年的文献即报道，PLR可增加静脉血回流，增加右心室前负荷。另有文献报道PLR可增加左心室前负荷(Rocha1987，Takagil989，De Hertl999，Kyriades 1994等文献报道)，具有可逆性血流动力学效应，避免容量过负荷的风险。由于被认为对容量反应性评估的敏感性和特异性不佳，PLR长期不受重视。近几年来，这一方法被赋予了新的内涵和希望，是因为床旁监测的血液动力学参数可提供更敏感的容量反应。
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什么是被动抬腿试验？2011年，Paul E.Marik等在文献中对PLR进行了重新定义。首先是患者必须是被动抬腿，而不能自行抬腿；其次，PLR是一项试验，是对容量反应性的评估，而不是治疗手段(Paul E.Marik，et al，Annal of Intensive Care，2011，1-1)。另外，PLR基线体位为半卧位45度，然后将患者上身放平，被动抬高患者双下肢45度持续1分钟，可产生近400mL的静脉血回流，观察心脏每搏量和心输出量的改变。特点是安全性有保障(直腿抬高后，右房压增高，放下腿后右房压恢复原位)，效应可逆(并非真正输液)，受心律失常、患者自主呼吸影响小等。
在Monnet的另一项研究中，PLR基线体位为半卧位45度，然后将患者上身放平，被动抬高患者双下肢45度，给予盐水500mL，由此可划分为有容量反应的和无容量反应两组，对PLR有反应的患者给予盐水才有反应性(Xavier Monnet，et al，Crit Care Med，2006，34：1402-1407)。2013年的一项研究结果也认为，被动抬腿具有预测评估容量反应性的效能，应选择对PLR有反应的患者再进行液体复苏。
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被动抬腿试验能做什么？新近发表的两篇针对PLR效能的大型Meta分析得出了相似的良性结果。ROC曲线下的面积(AUC)=0.95±0.1，界限值：心排出量(CO)10%±2%，敏感性85%，特异性91%(CritCare Med，2015)；AUC=0.95(95%CI，0.92-0.98)，敏感性86%，特异性92%(Intensive Care Med，2016)。拯救脓毒症运动集束化方案(Sepsis Bundles)2015年4月更新后加入了PLR方法，这对于指导急诊科医生的临床实践非常有意义。
如何更好的实施PLR试验？关键的3点是：一是体位。要求躯干抬高45度，调节自动床高度，避免触碰患者肢体。二是最重要的是监测心排出量(CO)而不是血压(BP)，并持续实时监测CO。三是完成PLR后回到躯干抬高45度的体位后，确认CO回到基线后计算差值(Xavier Monnet，et a1，Crit Care，2015)。同时，PLR试验监测的指标应选择心排出量(CO)，而非动脉脉搏压(APP)。PLR对于心脏指数(cI)效果很好，敏感性91%，特异性100%，AUC=0.937，临界值10%；被动抬腿(PLR)对动脉脉搏压(APP)的效果则不是太好，敏感性48%，特异性91%，临界值11%，AUC=0.675。
被动抬腿试验也存在一定的缺陷，比如要求持续CO监测，在基层医疗单位不易实施。另外，在患者颅内压升高的情况下，进行被动抬腿试验会有一定影响。而当患者腹腔内高压时，下肢静脉回流出现障碍，进行PLR可能会有问题。
“有的急诊科医生认为进行被动抬腿试验并监测CO等不是份内工作，而是ICU医生的任务。这种看法并不正确，只要急诊科医生坚持去做这些试验就会发现其中的意义。”钱传云教授总结，评估容量反应性，单一的前负荷指标都不可靠。对于机械通气患者，PPV，SPV，SVV以及EEO是非常有效的；对自主呼吸患者或自主呼吸患者+机械通气患者，吸气时右房压(RAP)下降、被动抬腿试验、超声评估都可以应用。, http://www.100md.com(苏暄)
右心室和左心室在机械通气和自主呼吸的情况下，心肺交互的血流动力学完全相反。呼吸机正压通气时，肺毛细血管血流被挤到左心室，射血分数可能会增加，心排出量增多；但在吸气末期，流回右心的血量(静脉回流)会下降，进而影响心输出量，随着血容量的逐渐不足而影响更大。
机械通气时呼吸周期中血压是波动的，在吸气早期，胸腔内压升高，肺血流增加，左心室前负荷增加，左心室每搏量和动脉收缩压均升高(Reuter，et al，Antsthesist，2003，52：1005-1013)。动态(功能)参数如收缩压变异率(SPV)/呼气末血压与最低压差(dDown)，脉压变异率(PPV)，每搏量变化率(SVV)等，对于容量反应具有一定的预测意义。
SPV、PPV和SVV等参数也存在四个缺陷，一是只有在机械控制通气(CMV)模式下可以准确测量，有潮气量(TV)依赖性，而TV没有标准量；二是心律失常患者不能准确测量；三是受胸壁顺应性降低的影响(受肺顺应性的改变影响小)；四是右心衰竭时也影响准确性，包含dUp和dDown双方面的影响。这些缺陷对临床应用这些功能参数具有一定的影响。
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EEO：适用机械呼吸患者
呼气末闭塞试验(EEO)的目的，是在正压机械通气过程中，吸气周期时可减少左心前负荷，因此在呼气周期末期时进行屏气处理，可以阻止氣流进入呼气循环而减少左心前负荷，相当于一次小的补液试验。法国巴黎Xavier Monnet等研究者对34例机械通气患者给予脉搏指示连续心排血量(PiCCO)监测，对比研究了EEO、PLR及液体冲击试验对容量反应性的影响。记录进行PLR之后，呼气末阻断后15秒以及快速扩容之后的心脏指数(CI)的变化。以心脏指数(CI)差值≥5%作为临界值。
呼气末闭塞(EEO)和被动抬腿试验(PLR)的容量负荷试验，对改善心脏指数(CI)敏感性和特异性一致，均为91%和100%，临界值分别为5%和10%，ROC曲线下的面积(AUC)分别为0.972和0.937。EEO对动脉脉搏压(APP)的敏感性为87%，特异性为100%，临界值为5%，AUC=0.967。被动抬腿(PLR)对动脉脉搏压(APP)的敏感性为48%，特异性为91%，临界值为11%，AUC=0.675。呼气末闭塞对动脉收缩压(ASP)的效果不佳，敏感性67%，特异性82%，临界值为4%，AUC=0.714(Xavier Monnet，et al，Crit Care Med，2009)。
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EEO的优点非常明显。对机械通气患者的容量反应性监测，设定EEO前后的心脏指数(cI)差值≥5%，实施容易；而根据时间很短的15秒呼气末阻断做出评估，对指导临床容量反应也很有意义。那么，EEO对呼气末正压(PEEP)会有影响吗？答案是没有影响。在高PEEP值的情况下，吸气平台压是30cmH2O，几乎没有影响。但EEO的缺点是，不适用于非气管插管患者和不能耐受EEO的患者，需要持续监测心排出量(CO)(Monnet，et al，Crit Care Med，2013)。只要是机械通气患者，不管是否有心率失常、自主呼吸，EEO都适用。
被动抬腿试验：适用范围广、安全性好
机械通气患者或自主呼吸患者都适用的被动抬腿试验(PLR)在若干年前就已得到应用。Thomas等1965年的文献即报道，PLR可增加静脉血回流，增加右心室前负荷。另有文献报道PLR可增加左心室前负荷(Rocha1987，Takagil989，De Hertl999，Kyriades 1994等文献报道)，具有可逆性血流动力学效应，避免容量过负荷的风险。由于被认为对容量反应性评估的敏感性和特异性不佳，PLR长期不受重视。近几年来，这一方法被赋予了新的内涵和希望，是因为床旁监测的血液动力学参数可提供更敏感的容量反应。
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什么是被动抬腿试验？2011年，Paul E.Marik等在文献中对PLR进行了重新定义。首先是患者必须是被动抬腿，而不能自行抬腿；其次，PLR是一项试验，是对容量反应性的评估，而不是治疗手段(Paul E.Marik，et al，Annal of Intensive Care，2011，1-1)。另外，PLR基线体位为半卧位45度，然后将患者上身放平，被动抬高患者双下肢45度持续1分钟，可产生近400mL的静脉血回流，观察心脏每搏量和心输出量的改变。特点是安全性有保障(直腿抬高后，右房压增高，放下腿后右房压恢复原位)，效应可逆(并非真正输液)，受心律失常、患者自主呼吸影响小等。
在Monnet的另一项研究中，PLR基线体位为半卧位45度，然后将患者上身放平，被动抬高患者双下肢45度，给予盐水500mL，由此可划分为有容量反应的和无容量反应两组，对PLR有反应的患者给予盐水才有反应性(Xavier Monnet，et al，Crit Care Med，2006，34：1402-1407)。2013年的一项研究结果也认为，被动抬腿具有预测评估容量反应性的效能，应选择对PLR有反应的患者再进行液体复苏。
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被动抬腿试验能做什么？新近发表的两篇针对PLR效能的大型Meta分析得出了相似的良性结果。ROC曲线下的面积(AUC)=0.95±0.1，界限值：心排出量(CO)10%±2%，敏感性85%，特异性91%(CritCare Med，2015)；AUC=0.95(95%CI，0.92-0.98)，敏感性86%，特异性92%(Intensive Care Med，2016)。拯救脓毒症运动集束化方案(Sepsis Bundles)2015年4月更新后加入了PLR方法，这对于指导急诊科医生的临床实践非常有意义。
如何更好的实施PLR试验？关键的3点是：一是体位。要求躯干抬高45度，调节自动床高度，避免触碰患者肢体。二是最重要的是监测心排出量(CO)而不是血压(BP)，并持续实时监测CO。三是完成PLR后回到躯干抬高45度的体位后，确认CO回到基线后计算差值(Xavier Monnet，et a1，Crit Care，2015)。同时，PLR试验监测的指标应选择心排出量(CO)，而非动脉脉搏压(APP)。PLR对于心脏指数(cI)效果很好，敏感性91%，特异性100%，AUC=0.937，临界值10%；被动抬腿(PLR)对动脉脉搏压(APP)的效果则不是太好，敏感性48%，特异性91%，临界值11%，AUC=0.675。
被动抬腿试验也存在一定的缺陷，比如要求持续CO监测，在基层医疗单位不易实施。另外，在患者颅内压升高的情况下，进行被动抬腿试验会有一定影响。而当患者腹腔内高压时，下肢静脉回流出现障碍，进行PLR可能会有问题。
“有的急诊科医生认为进行被动抬腿试验并监测CO等不是份内工作，而是ICU医生的任务。这种看法并不正确，只要急诊科医生坚持去做这些试验就会发现其中的意义。”钱传云教授总结，评估容量反应性，单一的前负荷指标都不可靠。对于机械通气患者，PPV，SPV，SVV以及EEO是非常有效的；对自主呼吸患者或自主呼吸患者+机械通气患者，吸气时右房压(RAP)下降、被动抬腿试验、超声评估都可以应用。, http://www.100md.com(苏暄)